1. Zwierciadlo.pl
  2. >
  3. Zdrowie
  4. >
  5. Rak piersi – mamy skuteczne terapie. Rozmowa z onkologiem klinicznym dr Tomaszem Sarosiekiem

Rak piersi – mamy skuteczne terapie. Rozmowa z onkologiem klinicznym dr Tomaszem Sarosiekiem

Pacjentki mają teraz dużo większe szanse na całkowite wyleczenie, także przy zaawansowanych postaciach raka. (Fot. Getty Images)
Pacjentki mają teraz dużo większe szanse na całkowite wyleczenie, także przy zaawansowanych postaciach raka. (Fot. Getty Images)
Październik jest miesiącem profilaktyki raka piersi. To choroba, którą można leczyć. Jest tylko jeden warunek: jak najwcześniejsze jej wykrycie. – Jeśli dostajemy zaproszenie na badania przesiewowe, nie wyrzucajmy go do kosza. Także i dziś, podczas pandemii. Większym zagrożeniem jest zbyt późne wykrycie choroby niż ryzyko związane z pójściem do przychodni czy szpitala na mammografię – mówi onkolog kliniczny dr Tomasz Sarosiek.

Czy od marca, od lockdownu związanego z pandemią, zmniejszyła się w widoczny sposób liczba kobiet, które robią sobie badania profilaktyczne? Nie mam danych statystycznych, ale mogę opowiedzieć o moich obserwacjach. Widzę, że zwiększył się stopień zaawansowania tych raków piersi, które do mnie docierają. I wydłużył się czas od podejrzenia choroby do wizyty u onkologa. Kiedyś przychodziło więcej pacjentek w pierwszych stadiach, dziś widzę duże guzy z przerzutami do węzłów chłonnych.

Czyli przez te parę miesięcy kobiety nie szły na badania? To pewnie jedno. Drugie – że diagnostyka trwa dłużej, dłużej czeka się na wizyty, na badania. Pacjentki mówią, że często miały przekładane i badania, i wizyty. Najgorzej z zapisami do lekarza rodzinnego, a często panie z nim najpierw chcą się skonsultować, czekają, a potem okazuje się, że to tylko telekonsultacja.

A ta w przypadku raka piersi nie zdaje egzaminu. Nie, lekarz musi dotknąć. Była poprawa w czerwcu, lipcu, dziś znowu widzę, że jest gorzej. Teraz, we wrześniu, przychodzą pacjentki, które pierwsze objawy miały w maju.

I to już jest problem? Tak, najczęściej wtedy guz ma już powyżej dwóch centymetrów, zajęte są węzły chłonne. Przed pandemią było u mnie dużo pacjentek z wczesnym rakiem piersi odkrytym w ramach badań screeningowych. Czyli kobieta robiła mammografię, wychodziło coś nieprawidłowego, kierowano ją na dalszą diagnostykę, wykrywano raka, który miał półtora, jeden centymetr, czasem mniej. Teraz takich pacjentek przychodzi do mnie zdecydowanie mniej, bo, jak myślę, spadła liczba pań wykonujących badania profilaktyczne. Natomiast zwiększyła się – ale to oczywiście tylko moja obserwacja, nie wiem, czy ma odzwierciedlenie w danych – liczba pacjentek, które same sobie odkryły guzek. Wydaje mi się więc, że spadła liczba pań robiących mammografię profilaktyczną. A te przypadki, kiedy pacjentka sama sobie wykrywa guzek przez badanie palpacyjne to na ogół sytuacje, kiedy nowotwór jest już bardziej zaawansowany.

Ale zaproszenia na mammografie screeningowe są wysyłane, niedawno sama takie dostałam. Tak, tylko pytanie, ile osób na to zaproszenie odpowiada. Może kobiety uważają, że teraz, kiedy jest pandemia, takie badanie nie jest najważniejsze, że to może poczekać. Nie stanowi dla nich priorytetu.

A pan jako onkolog mówi: badać się, nie czekać? Zdecydowanie tak. Rozumiem, że są osoby, które boją się koronawirusa. Ale te same osoby na ogół wychodzą do sklepu, na pocztę, do kościoła. Tam są co najmniej tak samo narażone – a pewnie nawet bardziej, bo w przychodni czy szpitalu wszyscy są w maseczkach, w sklepie – nie zawsze.

Czy w ostatnich latach zaszły zmiany w leczeniu raka piersi? Tak, i są to zmiany korzystne. Od 2015 roku ruszyło dopisywanie nowych leków do programów lekowych. Wcześniej przez wiele lat mieliśmy zastój. Były tylko dwa leki celowane przy leczeniu raka piersi, trastuzumab i lapatynib, program się nie zmieniał. Potem został dopisany pertuzumab, potem trastuzumab emtansine, pojawiły się dwa inhibitory kinaz zależnych od cyklin (CDK) 4 i 6, tzw. cykliby – rybocyklib i palbocyklib, teraz we wrześniu doszedł abemacyklib, dodatkowo zwiększyła się dostępność tych leków, bo doszły nowe wskazania, w których są one refundowane. To duży krok naprzód.

Czyli nie musimy mieć kompleksów względem Zachodu, jeśli chodzi o najlepsze metody leczenia? Nie, teraz wszystkie leki celowane stosowane w leczeniu raka piersi są w Polsce dostępne – no, może poza olaparibem stosowanym przy nowotworach z wadliwą mutacją genu BRCA1 i BRCA2 oraz atezolizumabem w leczeniu zaawansowanego raka tzw. potrójnie ujemnego. Można powiedzieć, że w 90 procentach to, co najlepsze na świecie, mają i polskie pacjentki.

Jak to zmienia skuteczność leczenia? Pacjentki mają teraz dużo większe szanse na całkowite wyleczenie, także przy zaawansowanych postaciach raka. Jeśli chodzi o leczenie raka z przerzutami, są dłuższe mediany tzw. przeżycia bez progresji choroby (ponad dwa lata) u chorych, które mogą otrzymywać hormonoterapię i cykliby – w porównaniu do dawnej sytuacji, kiedy mieliśmy dla nich tylko hormonoterapię (leczenie działało ok. 14 miesięcy). Więc nowa terapia działa średnio 10 miesięcy dłużej niż dotychczasowa, a przecież po jej zakończeniu są jeszcze dostępne kolejne linie leczenia. Warto było o to walczyć. Jeśli pacjentka ma odpowiedni typ raka z receptorem estrogenowym, to nawet przy chorobie zaawansowanej można mówić o szansach na przeżycie kilkuletnie.

Mówi pan o odpowiednim typie raka. A jakie są właściwie te typy? Mamy trzy główne typy. HER2 dodatni, potrójnie ujemny i rak luminalny A i B. Rak luminalny to taki, który ma dodatni receptor estrogenowy, najczęściej też receptor progesteronowy, czyli jest wrażliwy na leki hormonalne i ma z reguły mniej agresywny przebieg.

Typ HER2 dodatni – z nadekspresją białka powierzchniowego HER2, to białko z rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu, jeśli jest go za dużo, komórki są silnie stymulowane do podziałów, dzielą się szybciej, rak jest bardziej agresywny.

Trzeci typ ma ujemne wszystkie receptory: estrogenowy, progesteronowy i HER2 – to potrójnie ujemny rak piersi. Jest najtrudniejszy w leczeniu i najbardziej agresywny, częściej występuje u młodych kobiet i u nosicielek mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Z reguły najpierw podaje się chemię, operacja jest później.

Na każdy typ choroby jest skuteczne leczenie. Oczywiście pod warunkiem, że trafimy do dobrego ośrodka onkologicznego, który ma dostęp do tych programów lekowych. Bo nie jest niestety tak, że każdy ośrodek onkologiczny w Polsce ma podpisaną umowę i leczy tymi lekami. Pacjentki powinny więc, o ile to możliwe, wybierać większe ośrodki.

Czyli te w dużych miastach? Tak. Nawet jeśli te ośrodki są oblężone, jeśli trudno się tam dostać, to warto o to powalczyć. Pamiętajmy też, że jest w Polsce coś takiego jak wykluczenie komunikacyjne. Wiele małych wiosek nie ma połączenia z dużymi miastami. Jeśli nawet ktoś mieszka stosunkowo niedaleko, powiedzmy 100 km od Warszawy, ale w małej miejscowości – a sporo pacjentek z rakiem piersi jest w wieku 60, 70 lat, nie ma prawa jazdy i samochodu – to jest kłopot z przyjeżdżaniem na leczenie. Widzę to na co dzień. Wiele pacjentek mówi: doktorze, błagam o wypis, za pół godziny mam ostatni autobus, jeśli nie zdążę, nie będę mieć jak dostać się do domu. Takich pacjentek na chemii dziennej mam naprawdę sporo. Często tego nie widzimy, ale to realny problem.

Jeśli pacjentka ma kłopot z dojeżdżaniem na leczenie, to pewnie ma też kłopot i wcześniej – z dotarciem na badania: mammografię czy USG. Tak, i w rezultacie trafia do nas późno. Czasem za późno. Najczęściej wtedy, kiedy sama wykryje sobie guzek, a wtedy on jest już spory – ponad dwucentymetrowy.

A to dużo? Na dzisiejsze czasy i standardy to dużo. A jeśli jeszcze jest to rak z ryzykownym typem biologicznym, jak HER2 dodatni czy potrójnie ujemny, to kilkucentymetrowy guz z reguły oznacza przerzuty do węzłów chłonnych, u części pacjentek mogą już występować przerzuty odległe. Mniejszy problem jest wtedy, gdy mamy do czynienia z rakiem luminalnym typu A. Trzeba pamiętać, jak ważna jest wczesna diagnostyka. To często naprawdę kluczowe. Rozsiane, zaawansowane nowotwory często widzimy u pań ze wsi czy małych miejscowości, powtarzamy więc do znudzenia: trzeba się badać.

Ale rak wcześnie wykryty dobrze rokuje? Tak, medycyna sobie z tym radzi w 90 procentach. Najlepsze rokowanie jest, kiedy rak wykryty zostanie podczas badań przesiewowych. Jeszcze jedna ważna sprawa: jeśli po badaniu pacjentka dostaje skierowanie na pogłębioną diagnostykę, nie potrzebuje już żadnego skierowania. Może od razu zapisać się do ośrodka diagnostycznego, tam zostanie przyjęta i odpowiednio pokierowana. Często kobiety, które nie dostają precyzyjnej informacji, jak mają postępować dalej, zapisują się do onkologa, czekają na wizytę dwa miesiące i tracą cenny zawsze w przypadku raka czas.

W tej chwili główną barierą zaczyna być brak lekarzy, a nie finansowanie drogich terapii. Lekarze są przepracowani, bo coraz nas mniej. Na wiosnę w województwie mazowieckim były przyznane 23 miejsca specjalizacyjne na onkologii klinicznej. Zgłosiła się… jedna osoba. Lekarze nie chcą być onkologami, to trudne, obciążające, ryzykowne. Wybierają inne specjalizacje. Nasze środowisko się starzeje. I społeczeństwo się starzeje. Im bardziej, tym więcej będzie chorych na nowotwory. Jeśli nie zacznie się napływ świeżych kadr, będziemy mieli problem. Ja mam już prawie 50 lat i jestem uważany za młodego onkologa…

Jak wygląda dziś proces leczenia? Czy chorą zajmuje się jeden lekarz? Nie, działa cały zespół. Najpierw pacjentka trafia do onkologa lub chirurga, ma zakładaną zieloną kartę DILO albo już z nią przychodzi. Po diagnostyce jest konsylium, zawsze z udziałem onkologa, chirurga i radioterapeuty. Ustalamy wtedy tryb leczenia. Czy najpierw leczenie systemowe, jak chemioterapia przedoperacyjna, czy najpierw operacja, a leczenie systemowe jako uzupełniające. Czy potem potrzebna będzie radioterapia, czy nie. Kiedy pacjentka trafia na oddział, pracuje z nią też psycholog, a często i dietetyk. Po operacji włączają się rehabilitanci, bo po zabiegach na węzłach chłonnych, a nawet tylko po biopsji węzła wartowniczego ważne jest, żeby rękę rozćwiczyć, żeby nie było obrzęków, przykurczów i ograniczonej ruchomości kończyny.

Czy pacjentki boją się, że stracą pierś? Na pewno tak, często wymagają opieki psychologa przed i po operacji. Ale trzeba powiedzieć, że dziś większość operacji to operacje oszczędzające. Z drugiej strony jest grupa kobiet z rakiem kwalifikującym do operacji oszczędzającej, które nie chcą piersi zachować. Niektóre proszą wręcz o usunięcie obu piersi. Tłumaczymy, że nie ma konieczności, że najpierw warto zrobić badania genetyczne sprawdzające, czy mamy do czynienia z patogenną mutacją genu BRCA, ale nie słuchają. Miałem pacjentki bez obciążeń genetycznych, proponowałem operację oszczędzającą, a one szły się zoperować w innym ośrodku i wracały po obustronnej mastektomii. Tak silny był w nich strach.

Ale tak naprawdę wskazaniem do mastektomii – poza znacznym stopniem zaawansowania raka – jest wadliwa mutacja genów BRCA1 i BRCA2? Tak, i to w zasadzie jedyne wskazanie do profilaktycznego usunięcia obu piersi. Ale teraz można zrobić to tak, że jest to mastektomia podskórna – zostawia się skórę i brodawkę sutka, usuwa sam gruczoł i od razu wszczepia implanty.

Można to zrobić podczas jednej operacji? Nawet jeśli nie jest to mastektomia profilaktyczna, a wycięcie guza? Tak, i są ośrodki, które tak robią. Choć lepiej, by w przypadku raka było to poprzedzone leczeniem wstępnym, np. wstępną chemioterapią, żeby uzyskać czystość onkologiczną. Przy takiej podskórnej mastektomii trzeba też skonsultować się ze specjalistą radioterapii, bo pozostawiona część piersi może wciąż zawierać komórki nowotworowe, dobrze więc ją napromienić, żeby nie było potem wznowy w obrębie skory.

Czy patogenne mutacje genów BRCA1 i BRCA2 są w Polsce rzadkie? Tak, to ok. 0,5–1 procent wszystkich kobiet w Polsce i nawet 15 procent pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi. Takie na razie mamy dane. Ale moim zdaniem te liczby mogą wzrosnąć, bo coraz więcej wykonuje się badań genetycznych. To trochę tak jak z koronawirusem – im więcej robimy testów, tym więcej odkrywamy przypadków. Jest program badań genetycznych Warsaw Genomics – badamygeny.pl. Każdy może się zarejestrować, opłacić (to koszt od ok. 700-1000 zł) – i dostanie do domu zestaw do samodzielnego pobrania materiału (wymaz z policzka). Odsyłamy i w ciągu dwóch miesięcy przychodzi wynik. Bada się tam 70 różnych genów pod kątem nowotworów dziedzicznych. Moim zdaniem warto te badania zrobić. Jeśli mamy wiedzę, możemy skuteczniej zapobiegać chorobom i z nimi walczyć.

Dr n. med. Tomasz Sarosiek jest onkologiem klinicznym, Zastępcą Dyrektora Medycznego ds. Nauki i Szkoleń w spółce Magodent.

ZAMÓW

WYDANIE DRUKOWANE E-WYDANIE
  • Polecane
  • Popularne
  • Najnowsze
  1. Zdrowie

Profilaktyczna mastektomia – najważniejsze pytania

(Fot.iStock)
(Fot.iStock)

O profilaktycznej mastektomii zaczęło się głośno mówić, gdy w 2013 roku Angelina Jolie zdecydowała się na operację usunięcia obu piersi. Czy Ty też o tym myślisz? Wahasz się? Na wszystkie możliwe pytania szczegółowo odpowiada dr n.med. Karolina Donocik, specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej z Kliniki Dr. Szczyt – Charytonowicz.

Dr n. med. Karolina Donocik specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, w trakcie specjalizacji z chirurgii plastycznej. Dr n. med. Karolina Donocik specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, w trakcie specjalizacji z chirurgii plastycznej.

Na czym polega profilaktyczna mastektomia?

Profilaktyka wg definicji to działania ukierunkowane na zapobieganie wystąpieniu choroby. Profilaktyczna mastektomia ma zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka piersi i zmniejsza choć nie chroni przed nim w 100 procentach. Zabieg ten zmniejsza ryzyko wystąpienia raka piersi o 90-95%, jest więc w rzeczywistości zabiegiem redukującym ryzyko. Profilaktyczna mastektomia może polegać na usunięciu gruczołu piersiowego wraz ze skórą piersi – amputacja prosta, na podskórnym usunięciu gruczołu piersiowego z kompleksem brodawka-otoczka i pozostawieniem reszty skóry znad gruczołu (SSM - Skin Sparing Mastectomy) lub na podskórnym usunięciu gruczołu piersiowego z pozostawieniem kompleksu brodawka-otoczka (NSM - Nipple Sparing Mastectomy). Usuwając gruczoł piersiowy preparujemy w warstwie między gruczołem, a pokrywającą go skórą. Istnieje możliwość pozostawienia niewielkiej ilości utkania gruczołowego pod skórą piersi mimo starań o jak największą radykalność w usuwaniu utkania piersi. To ryzyko jest większe w zabiegach podskórnych, dlatego właśnie mówi się o zabiegach redukujących ryzyko. Zabieg profilaktycznej mastektomii nie obejmuje ingerencji w układ chłonny pachy, czym różni się od operacji wykonywanej ze wskazań onkologicznych. Najczęściej wykonujemy zabieg NSM z jednoczasową rekonstrukcją, co pozwala uzyskać najlepszy efekt estetyczny i w swojej praktyce rzadko spotykam pacjentki, które nie chcą  jednoczasowej rekonstrukcji przy zabiegu profilaktycznym.

Jakie są wskazania do zabiegu?

Profilaktyczną mastektomię wykonujemy w kilku grupach pacjentek. Kwalifikują się do tej procedury kobiety z potwierdzoną mutacją genu BRCA1 lub BRCA2, kobiety obciążone występowaniem nowotworów w rodzinie (potwierdzenie dwóch zachorowań u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia przed 50 rokiem życia lub trzech zachorowań w dowolnym wieku łącznie z pacjentką, stwierdzenie obustronnego – synchronicznego lub metachronicznego raka piersi u krewnych pierwszego stopnia), kobiety z obecnością zmian w piersi z potwierdzoną histopatologicznie atypią.

Najczęściej na zabieg profilaktycznej mastektomii decydują się kobiety obciążone mutacjami BRCA1 i BRCA2, u których ryzyko zachorowania na raka piersi jest duże i wynosi 60-80% w ciągu życia. To ryzyko jest różne i zależy od czynników genetycznych- rodzaju mutacji, czynników prokreacyjnych - wiek pierwszej ciąży, karmienie piersią, czynników hormonalnych - stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej, stylu życia – aktywność fizyczna, masa ciała. Szacuje się, że w Polsce żyje około 100 tysięcy nosicielek tych mutacji. Mutacje BRCA1/2 rozpoznajemy u kobiet z potwierdzonym już rakiem piersi lub u kobiet, u których badanie genetyczne przeprowadzono z powodu obciążenia występowaniem raka piersi i/lub jajnika w rodzinie. Innymi genami, których mutacje predysponują do wystąpienia raka piersi są na przykład geny TP53, PTEN.

Zabieg profilaktycznej mastektomii może być wykonywany w trzech różnych sytuacjach klinicznych: u pacjentek ze stwierdzoną mutacją bez rozpoznanego nowotworu, u pacjentek w trakcie leczenia z powodu raka piersi oraz u pacjentek po leczeniu raka piersi, u których potwierdzono mutację lub obciążenie rodzinnym występowaniem raka piersi lub jajnika.

Dziś w codziennej praktyce spotykamy się coraz częściej z pytaniami o profilaktyczną mastektomię ze strony kobiet z rozpoznanym rakiem jednej piersi, a nie spełniających warunków opisanych wyżej. Pacjentki te argumentują prośbę o usunięciu drugiej piersi strachem przed kolejnym zachorowaniem, chęcią uzyskania symetrii po rekonstrukcji piersi. Decyzje te są zawsze bardzo trudne i muszą być podejmowane indywidualnie.

Czy zabieg jest refundowany?

Temat celowości profilaktycznych mastektomii stał się głośny w 2013 roku, kiedy to amerykańska aktorka Angelina Jolie poddała się takiej operacji z powodu mutacji BRCA1. Sześć lat później, tzn. 9 stycznia 2019 roku Minister Zdrowia podpisał rozporządzenie umożliwiające refundacje profilaktycznej mastektomii w Polsce. Dało to zielone światło lekarzom i wyczekującym takiej możliwości kobietom. Pacjentki obciążone mutacją BRCA1 lub 2, występowaniem rodzinnym nowotworów lub z atypową zmianą w piersi mogą mieć wykonany zabieg profilaktycznej mastektomii rozliczony w ramach NFZ. W koszt takiego zabiegu wliczona jest również jednoczasowa rekonstrukcja piersi. Przed kwalifikacją do takiego zabiegu konieczne jest potwierdzenie obecności mutacji BRCA 1/2 dwoma badaniami, opinia o zasadności przeprowadzenia zabiegu profilaktycznego od specjalisty genetyka klinicznego, onkologa, chirurga onkologa i psychoonkologa.

Ile kosztuje prewencyjne usunięcie gruczołu piersiowego prywatnie?

Mimo możliwości wykonania zabiegu w ramach refundacji przez NFZ część kobiet decyduje się na zabieg w prywatnych klinikach. Wynika to z kilku przyczyn. W placówkach prywatnych jest zwykle krótszy czas oczekiwania na zabieg, a pacjentka może współdecydować o sposobie rekonstrukcji. To właśnie ta część zabiegu profilaktycznego wpływa na koszt, który waha się od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy złotych w zabiegach obustronnych. Cenę zabiegu podnosi koszt używanych siatek, matryc kolagenowych, implantów czy rekonstrukcja tkankami własnymi np. płatami wolnym z podbrzusza. NFZ nie pokrywa tak dużych kosztów zabiegu, co utrudnia ich dostępność w szpitalach państwowych.

Do jakiego specjalisty udać się na tego rodzaju operację?

Zabieg mastektomii powinien być wykonany przez chirurga onkologa lub innego chirurga z dużym doświadczeniem w chirurgii piersi, w tym w leczeniu pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi. Często przekłada się to na radykalność wykonanego zabiegu, a więc i na ewentualne ryzyko pojawienia się nowotworu w pozostawionej tkance gruczołowej.

Jakie badania należy wykonać przed interwencją?

Zabieg profilaktycznej mastektomii przeprowadza się u pacjentek po wykluczeniu raka piersi w dostępnych badaniach obrazowych. Wymogiem NFZ jest rezonans magnetyczny piersi wykonany nie wcześniej niż rok przed planowaną operacją. Konieczność takiej dokładnej przedoperacyjnej diagnostyki związana jest z innym sposobem leczenia chorych z rozpoznanym rakiem piersi. Mówiąc o tym mam na myśli nie tylko ewentualne leczenie indukcyjne, ale przede wszystkim zakres zabiegu. Profilaktyczna mastektomia obejmuje resekcję gruczołu bez ingerencji w spływ chłonki z piersi. U pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi konieczne jest wykonanie procedury usunięcia węzła wartowniczego, czyli węzła/węzłów chłonnych, który jako pierwszy zlokalizowany jest na drodze spływu chłonki z okolicy guza i może zatrzymywać komórki nowotworowe, które spływają wraz z chłonką. Po profilaktycznym usunięciu gruczołu piersiowego nie można wytypować już węzła wartowniczego. Należy więc dotrzymać wszelkich starań, żeby wykluczyć raka piersi przed zabiegiem profilaktycznym.

Oczywiście dodatkowo należy wykonać typowe badania przedoperacyjne celem kwalifikacji anestezjologicznej: morfologia, układ krzepnięcia, jonogram, rtg klatki piersiowej itd.

Jak przebiega zabieg? (Jak długo trwa, rodzaj znieczulenia, blizny itp.)

Bardzo ważne jest przedoperacyjne planowanie, które najlepiej wykonać w pozycji stojącej. To właśnie w tym momencie dokładnie oznaczamy linię cięcia, położenie implantu. Cięcie najczęściej wykonujemy w fałdzie podsutkowym na długości około 10 centymetrów. Pozwala to w bezpieczny sposób usunąć cały gruczoł piersiowy, a blizna jest mało widoczna. W przypadku dużych piersi z zaznaczoną ptozą (opadaniem) często wykorzystujemy metody redukcyjne i wraz z gruczołem usuwamy część skóry, a blizny mają kształt odwróconej litery T jak przy operacji podniesienia piersi.

Zabieg profilaktycznej mastektomii przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Czas trwania operacji jest różny i zależy od wielu czynników, takich jak: wielkość piersi, sposób mastektomii i rekonstrukcji i oczywiście od tego czy zabieg dotyczy jednej czy obu piersi. I tak na przykład obustronna podskórna mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją implantami trwa około 3-4 godziny.

Część resekcyjną zabiegu rozpoczyna się od nacięcia skóry wzdłuż wcześniej zaplanowanej linii. Usuwamy gruczoł piersiowy, który oznaczamy kierunkowo i oddajemy w całości do badania histopatologicznego. Po usunięciu utkania piersi przechodzimy do części rekonstrukcyjnej zabiegu. Metod rekonstrukcji jest wiele, ale najczęściej wykorzystujemy implanty silikonowe, które możemy umiejscowić podskórnie (w miejsce gruczołu) lub pod mięśniem piersiowym. Przy rekonstrukcjach prepektoralnych często wykorzystujemy, wzmacniające tkanki nad implantem, siatki czy matryce kolagenowe. Te dodatkowe materiały wzmacniające stosujemy również w rekonstrukcjach podmięśniowych, zwłaszcza przy większej objętości używanych implantów uzupełniając dolno-boczną część pokrycia. Pacjentki zdecydowane na zabieg profilaktycznej obustronnej mastektomii dość często chcą, aby zrekonstruowane piersi były większe. Dobierając implanty możemy oczywiście to uwzględni, pamiętając o tym, że przy dużo większej objętości zakładanych implantów skóra piersi pokrywająca implant nie może mieć dużego napięcia, co może indukować powikłania z niedokrwieniem płatów skórnych włącznie. W takich przypadkach bezpieczniej jest wykonać zabieg dwuetapowo, implantując w pierwszej kolejności ekspandery, które stopniowo dopełniamy do pożądanej objętości i w następnym etapie wymieniamy na implanty.

Inną metodą rekonstrukcji piersi po zabiegach profilaktycznych jest rekonstrukcja tkankami własnymi, najlepiej tkanką tłuszczową pobraną z podbrzusza w postaci wolnych płatów skórno-tłuszczowych (DIEP). Takie zabiegi wykonuje się w nielicznych ośrodkach w Polsce. Płaty pobiera się wraz z szypułami naczyniowymi, które zespala się z naczyniami na klatce piersiowej (naczyniami piersiowymi wewnętrznymi). Do takiego zabiegu można zakwalifikować pacjentki z taką objętością tkanki podskórnej podbrzusza, która wystarczy na rekonstrukcję obu piersi. Blizny w podbrzuszu wyglądają jak blizny po abdominoplastyce (plastyce brzucha). Zabieg ten jest dużo trudniejszy i wymaga doświadczonego w mikrochirurgii zespołu. Kwalifikacja do takiej operacji musi uwzględnić obecność blizn po wcześniejszych operacjach w obrębie brzucha, dodatkowe obciążenia, np.: cukrzyca, nikotynizm.

Kolejną metodą rekonstrukcji piersi, którą możemy zaproponować pacjentkom, które nie chcą rekonstrukcji implantami jest przeszczep tłuszczu. Tłuszcz pobiera się z różnych okolic ciała i po przygotowaniu przeszczepia w loże po usuniętych piersiach. Zabieg należy powtórzyć kilkakrotnie.

Jak przebiega proces rekonwalescencji?

Rekonwalescencja po zabiegu profilaktycznej mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją trwa do 3 miesięcy. W tym okresie pacjentki noszą specjalny gorset pooperacyjny, a po rekonstrukcji płatami z podbrzusza dodatkowo pas przepuklinowy. Pacjentka po operacji ma zostawione dreny, które zwykle usuwamy po kilku dniach. Silniejsze dolegliwości bólowe utrzymują się przez okres 2-4 tygodni po zabiegu.  Po trzech miesiącach pacjentki mogą wrócić do czynności i aktywności z okresu przed zabiegiem.

Ile należy odczekać od mastektomii prewencyjnej do wykonania rekonstrukcji piersi?

Profilaktyczna mastektomia wykonywana jest z jednoczasową rekonstrukcją. Zabieg odtworzenia wyniosłości piersiowej odbywa się bezpośrednio po usunięciu piersi w trakcie tej samej operacji. Bardzo rzadko wykonujemy amputacje piersi bez jednoczasowej rekonstrukcji i jest to zawsze decyzja pacjentki. Na profilaktyczną amputację piersi bez rekonstrukcji decydują się czasami kobiety z wymienionymi wyżej wskazaniami, które są już po jednostronnej mastektomii i nie mają woli odtworzenia wyniosłości piersiowej.

Czy profilaktyczna mastektomia jest wykonywana coraz częściej w Europie i w Polsce?

Związek mutacji w genie BRCA1 i 2 z ryzykiem zachorowania na raka piersi znany jest od prawie 20 lat. Obecnie około 20% pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi jest kierowana do poradni genetycznych i w ten sposób rozpoznajemy nosicielstwo mutacji w rodzinie. Pozwala to na wyselekcjonowanie grupy kobiet z bardzo dużym ryzykiem zachorowania przed pojawieniem się choroby. Szacuje się, że w Polsce to około 100-150 tysięcy kobiet. Z powodu wzrostu świadomości wśród pań coraz większa ich grupa decyduje się na zabieg profilaktycznej mastektomii. Pozostała część decyduje się na regularne kontrole i badania w odstępach 6-miesięcznych.

Jakie są wady i zalety takiego rozwiązania?

Profilaktyczna mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją to duża operacja niosąca ze sobą ryzyko powikłań. Do najczęstszych powikłań należą krwiaki, infekcje wokół implantu, niedokrwienie skóry, przewlekłe surowiczaki, czyli zbiorniki chłonki wymagające punkcji, asymetrie piersi, deformacje wymagające zabiegów korekcyjnych. Tego typu powikłania nie są bardzo częste, ale pacjentka powinna być poinformowana o ryzyku ich wystąpienia i konsekwencjach, które w najgorszym przypadku wiążą się z niepowodzeniem rekonstrukcji i usunięciem implantu czy płata odtwarzającego pierś. Częściej jako niepożądana konsekwencja usunięcia gruczołu piersiowego występuje zaburzenie czucia w obrębie skóry piersi, zwłaszcza okolicy brodawki. Wpływać to może na seksualność i poczucie kobiecości, dlatego tak ważna jest rozmowa z pacjentką i wyjaśnienie wszystkich wątpliwości przed podjęciem decyzji o tym zabiegu.

Na koniec odpowiadając na pytanie o zalety profilaktycznej mastektomii przytoczę słowa jednej z moich pacjentek obciążonych mutacją BRCA1:” …spokój jaki dały mi zabiegi profilaktycznego usunięcia piersi i jajników jest nieoceniony. Moja mama zmarła z powodu raka w wieku 36 lat, miałam wtedy 12 lat, dorastałam bez niej. Ja chcę żyć, być matką i cieszyć się każdym dniem nie myśląc ciągle o tym kiedy zacznę wyścig z rakiem…”.

Klinika Dr Szczyt - Charytonowicz ul. Waflowa 7A, Warszawa. www.drszczyt.pl

  1. Zdrowie

Marzec Miesiącem Świadomości Raka Jelita Grubego – rusza ogólnopolska kampania „Nie miej tego gdzieś”

Korzystajmy z badań profilaktycznych, które oferuje nam współczesna medycyna (Ilustr.: mat. pras.)
Korzystajmy z badań profilaktycznych, które oferuje nam współczesna medycyna (Ilustr.: mat. pras.)
Na raka jelita grubego każdego dnia umierają w Polsce 33 osoby. Dlaczego aż tyle? – Z powodu zbyt późnego wykrywania choroby. – Musimy zacząć się badać, bo wczesne wykrycie raka jelita grubego to niemal stuprocentowa możliwość wyleczenia go – mówi Iga Rawicka, wiceprezes Fundacji EuropaColon Polska. Rak jelita grubego jest trzecim najczęściej występującym nowotworem wśród mężczyzn i drugim wśród kobiet.

Raka jelita grubego można łatwo zdiagnozować, jednak często jest on wykrywany w stadium zaawansowanym. Polacy zwykle idą do lekarza dopiero, kiedy czują poważne dolegliwości. Warto pamiętać, że rak jelita grubego może rozwijać się bez żadnych objawów (nawet przez 10 lat). Tymczasem jego wczesne wykrycie daje dużą szansę na wyleczenie.

Żeby rozpoznać raka jelita grubego wystarczy jedno badanie, jakim jest kolonoskopia. Niestety Polacy boją się tego badania – mówi prof. Jarosław Reguła kierownik Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie oraz Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Od 2000 r. w Polsce funkcjonuje bezpłatny, finansowany przez Ministerstwo Zdrowia program przesiewowej kolonoskopii. Zaproszenie do wykonania badania wysyłane jest do osób powyżej 55 roku życia. Jak wygląda odzew? – Aktualnie na zaproszenie odpowiada zaledwie 17 proc. Dla porównania na zaproszenie do innego rodzaju badania przesiewowego (test na krew utajoną w stolcu) w Niderlandach, Słowenii, kraju Basków czy Belgii zgłasza się około 70 proc. osób, a w krajach skandynawskich nawet do 80 proc.

- W ankiecie przeprowadzonej wśród osób, które nie skorzystały z zaproszenia na zaproszenie i nie zgłosiły się na badanie przesiewowe, wiele odpowiedziało, że nie ma objawów, więc nie widzi potrzeby, żeby się badać. Tymczasem badania profilaktyczne powinno się wykonywać zanim jakiekolwiek objawy się pojawią. Bo polipy, z których najczęściej powstaje rak, a także sam rak we wczesnym stadium, przez wiele lat przebiegają bezobjawowo – mówi prof. Reguła, który uważa też, że główną przyczyną takich statystyk jest wciąż jeszcze niewystarczająca świadomość i poziom edukacji społeczeństwa.

Inna grupa ankietowanych deklaruje z kolei, że nie chce poddać się kolonoskopii z obawy przed bólem podczas badania lub uważają, że badanie jest krępujące. Eksperci podkreślają jednak, że opinie te od dawna mają charakter mitów, bo większość badanych może skorzystać ze znieczulenia, a personel medyczny jest wyszkolony tak, by zminimalizować nieprzyjemne wrażenia pacjentów.

Kolejnym powodem może być potraktowanie tematu jako pewnego tabu: – Nie czujemy się komfortowo rozmawiając o biegunkach, zaparciach, krwawieniu z odbytu, bólach brzucha, osłabieniu czy zmęczeniu. Ale musimy pokonać wstyd, bo to on nas zabija – mówi Iga Rawicka, z Fundacji EuropaColon Polska, organizator kampanii „Nie miej tego gdzieś. Wszystko na temat raka jelita grubego”.

Kampania nieprzypadkowo ruszyła w marcu – jest to miesiąc, który Parlament Europejski w 2008 roku ustanowił „Miesiącem Świadomości Raka Jelita Grubego”.

Prof. Jarosław Reguła i dr hab. n. med. Barbara Radecka będą w trakcie kampanii „Nie miej tego gdzieś” wyjaśniać tematy związane z profilaktyką i leczeniem raka jelita grubego. Prof. Jarosław Reguła i dr hab. n. med. Barbara Radecka będą w trakcie kampanii „Nie miej tego gdzieś” wyjaśniać tematy związane z profilaktyką i leczeniem raka jelita grubego.

Warto poznać historię swojej rodziny, bo około 10 procent wszystkich nowotworów to nowotwory dziedziczne. Pamiętajmy jednak, że przyczyna powstawania pozostałych 90 procent nowotworów wiąże się z czynnikami niezależnymi od dziedziczenia. Zła dieta, otyłość, brak ruchu, nadużywanie alkoholu i palenie papierosów. Wszystko to podwyższa ryzyko zachorowania na raka jelita grubego – mówi Iga Rawicka.

– Zależność między otyłością a ryzykiem zachorowania na wszystkie nowotwory, nie tylko jelita, jest wprost proporcjonalna. Im większe BMI tym większe ryzyko zachorowania. Dlatego zdrowa dieta, aktywność fizyczna, rezygnacja z papierosów i alkoholu, są czynnikami kluczowymi dla naszego zdrowia – podkreśla prof. Jarosław Reguła.

Fundacja EuropaColon Polska organizując kampanię „Nie miej tego gdzieś”, chce zwrócić uwagę na problem lekceważenia przez Polaków ryzyka zachorowania na raka jelita grubego. Dr hab. med. Barbara Radecka z Opolskiego Centrum Onkologii podkreśla, że rak jelita grubego należy do nowotworów, które rozwijają się powoli, a jego rozwojowi można zapobiec we wczesnej fazie.

– Niemal każdy rak jelita grubego był kiedyś małym polipem. Taki polip nie daje o sobie znać. Podczas profilaktycznej kolonoskopii może on jednak zostać znaleziony, a co więcej - usunięty. Możemy więc w łatwy sposób zapobiec rozwojowi raka – mówi dr Radecka. Dodaje, że skuteczność leczenia raka jelita grubego (mierzona m.in. odsetkiem osób przeżywających 5 lat od rozpoznania choroby) na świecie i w Polsce systematycznie się poprawia. Wyniki leczenia zależą przede wszystkim od zaawansowania choroby w chwili jej rozpoznania. Wczesne wykrycie to szansa na pełne wyleczenie. – Spośród pacjentów, u których rozpoznajemy chorobę we wczesnym stadium i stosujemy radykalne leczenie, pięć lat przeżywa 80-90 procent. Natomiast spośród osób, u których rozpoznajemy raka z przerzutami, tylko 10 do 20 procent. To ogromna różnica! – podkreśla dr Radecka.

Kampania „Nie miej tego gdzieś. Wszystko na temat raka jelita grubego” będzie się też koncentrować na innych kwestiach, związanych z podniesieniem skuteczności leczenia pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego. W Kampanii nie zabraknie porad ekspertów zajmujących się żywieniem, jak dr n. med. Aleksandry Kapały, autorki książki „Dieta w chorobie onkologicznej” czy porad psychoonkologów. Wszystkie te informacje – przydatne zarówno dla pacjentów, ich bliskich i opiekunów, jak i osób, które chcą zadbać o swoje zdrowie, będą sukcesywnie publikowane na stronie kampanii. W ramach kampanii zaplanowano też otwarte dla wszystkich zainteresowanych spotkania online z ekspertami na profilach społecznościowych Fundacji EuropaColon Polska. Partnerem wspierającym Kampanię jest firma Pierre Fabre Medicament Polska. Kampania ma potrwać do końca 2021 roku, a jej główne odsłony zaplanowane są na marzec oraz wrzesień - 27 września przypada Światowy Dzień Przerzutowego Raka Jelita Grubego. Patronat nad kampanią objął Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy.

  1. Zdrowie

Jak być blisko w chorobie

Szacuje się, że domowi opiekunowie stanowią 2-milionową grupę osób w Polsce. Bardzo często w sytuacji opiekuna stają z dnia na dzień, kiedy bliskiego trzeba zabrać ze szpitala. (Fot. iStock)
Szacuje się, że domowi opiekunowie stanowią 2-milionową grupę osób w Polsce. Bardzo często w sytuacji opiekuna stają z dnia na dzień, kiedy bliskiego trzeba zabrać ze szpitala. (Fot. iStock)
Opieka nad osobą obłożnie chorą nigdy nie jest łatwa. Nawet jeśli ta osoba to najbliższy nam człowiek, mogą pojawić się w nas żal, frustracja, nawet złość. Trzeba dać sobie prawo do tych emocji. Rozmowa z Teresą Piesik, psycholog, psychoonkolog, od lat związaną z Puckim Hospicjum św. Ojca Pio, gdzie pracuje z pacjentami oraz ich rodzinami, prowadzi też grupę wsparcia dla osób w żałobie, jest ekspertem na portalu bliskochorego.pl.

Opieka nad osobą obłożnie chorą nigdy nie jest łatwa. Nawet jeśli ta osoba to najbliższy nam człowiek, mogą pojawić się w nas żal, frustracja, nawet złość. Trzeba dać sobie prawo do tych emocji. – Przychodzi dzień, kiedy lekarz w szpitalu mówi: „Niestety, teraz musi już pani zabrać mamę do siebie, ona nie może być sama”. I to zawsze jest zaskoczenie. Wszystko widzimy jako jeden wielki kłąb problemów, bez początku i bez końca. Słowa: „wszystko będzie dobrze” ani na chorego, ani na opiekuna wcale dobrze nie działają. Potrzebny będzie ktoś, kto usłyszy, że właśnie nie jest dobrze, że jest trudno, że jest lęk mówi Teresa Piesik, psycholog, psychoonkolog, od lat związana z Puckim Hospicjum św. Ojca Pio, gdzie pracuje z pacjentami oraz ich rodzinami, prowadzi też grupę wsparcia dla osób w żałobie, jest ekspertem na portalu bliskochorego.pl.

Wasz portal nosi nazwę „Blisko chorego”. Większość chorych chciałaby w chorobie być właśnie blisko. W domu. Z rodziną. Ja bym tego tak jednoznacznie nie powiedziała. Bo to zależy od wielu rzeczy. Od warunków, od tego, jakie są relacje w rodzinie. Czasami w życiu się różnie układało, a choroba powoduje, że chorzy stają się zależni od opiekunów. Czasem wolą więc profesjonalną opiekę w hospicjum. Czasem relacje były dobre, ale osoby chore zdają sobie sprawę z tego, jak dużym są dla bliskich obciążeniem, wolą więc ośrodek. Bywa zresztą, że tam czują się bezpieczniej.

Jest różnie, ale dane mówią: 62 procent chorych deklaruje, że chce być w domu. Medycyna idzie do przodu, życie się wydłuża, nie mówimy więc wyłącznie o terminalnie chorych, ale też o ludziach starszych, którzy nie mogą już mieszkać sami. Jaka powinna być ta opieka? Znowu jak wszystko w medycynie i psychologii jest relatywne, bo dotyczy konkretnej osoby i konkretnej sytuacji. Nasz portal powstał po to, żeby pomóc obu stronom. Kiedy zaczynamy się opiekować chorym w domu, niezależnie od tego, czy choroba była przewlekła i wiedzieliśmy, że tak się to skończy, czy bliski uległ wypadkowi  – to zawsze jest nagle. Przychodzi dzień, kiedy lekarz w szpitalu mówi: niestety, teraz musi już pani zabrać mamę do siebie, ona nie może być sama. I to zawsze jest zaskoczenie. Stajemy wtedy przed wieloma problemami naraz. Chory może nie chcieć mieszkać z nami. Może nie być do tego warunków. My mamy swoją rodzinę, często małe dzieci, pracę, obowiązki. To jeden aspekt. Drugi – jak zorganizować pomoc technicznie. Często potrzebny jest specjalistyczny sprzęt, lóżko, materac antyodleżynowy itd. – skąd to wziąć? Kupić? Pożyczyć? Nie wiemy, jak to się robi. A jutro trzeba iść do pracy, życie toczy się dalej.

Na portalu mamy trzy obszary. Sprawy administracyjne, techniczne, jak sprzęt, organizacja. Potem część medyczna – począwszy od tego, jak sprzęt dopasować, kto może pomóc, rady, czy pewne rzeczy pielęgnacyjne możemy robić sami (i jak – np. jak chorego leżącego umyć), w jakich potrzebna będzie pomoc pielęgniarki czy lekarza. I wreszcie cały obszar emocjonalny, wiemy już dziś, jak to jest ważne.

Często nawet jeśli mamy pieniądze i możemy wszystko sprawnie zorganizować, pozostaje właśnie cała przestrzeń emocji. Po obu stronach. Boimy się tego, czego nie znamy. A tu nie wiemy, jak będzie wyglądał następny dzień. Pojawiają się pytania: czy możemy wziąć wolne, czy dzieci sobie same poradzą itd. I w zależności od tego, jakie mamy relacje z chorym, pojawiają się uczucia takie jak żal, złość, pytanie, dlaczego teraz ja mam postawić całe swoje życie na głowie. Opiekun jest między swoimi emocjami, emocjami chorego, ale i wymaganiami swojej rodziny. Osoby ze służby zdrowia czy pomocy społecznej widzą tylko fragment. I mówią: musi pani wziąć mamę do siebie. Uważają, że to oczywiste: kto ma to zrobić, jak nie córka? Ale już nie widzą, że ona nie ma jak, że nie ma warunków, że jest przerażona…

Opowiada pani moją historię. I swoją własną. I historię wielu z nas. A bywa też, że ta córka jest na drugim końcu kraju. Albo wręcz za granicą. Bierze wolne na tydzień, myśli: ogarnę i wrócę. A tu się okazuje, że się tak nie da. Że mama nie wydobrzeje, że trzeba podjąć trudne decyzje.

No i jest chory. On też ma swoją sytuację, swoją perspektywę. Proszę sobie wyobrazić, że był samodzielną, niezależną osobą. I na tej samodzielności i niezależności budował poczucie własnej wartości. Tymczasem nagle okazuje się, że nie jest w stanie sam się umyć, zjeść… I choć wiele zależy od tego, jakie były wcześniej relacje w rodzinie, to i tak, nawet jeśli były świetne, zawsze adaptacja do takiej sytuacji jest szokiem. I musi potrwać. A jeśli relacje nie były dobre, jest tym trudniej. Obu stronom.

Co my, opiekunowie, możemy zrobić, żeby pomóc i nie zwariować? Trzeba spróbować popatrzeć na sytuację w miarę obiektywnie. Bo jeśli sami jesteśmy w stanie szoku, wszystko widzimy jako jeden wielki kłąb problemów, bez początku i bez końca. Warto wtedy poszukać wsparcia osoby, do której mamy zaufanie, która ma na nas dobry wpływ. Która pomoże do sprawy podejść racjonalnie i znajdzie z nami początek tej nitki, podzieli problemy na tematy do załatwienia. Ważne jest ustalić, jak zrobić pierwsze kroki. Np. kto ma wziąć wolne na pierwsze dni, skąd pożyczyć czy kupić niezbędny sprzęt. Zacząć nadawać temu konkretne kierunki, podzielić ten nieznany obszar na etapy. Dobrze poszukać kogoś, kto ma podobne doświadczenie. Bo słowa: „wszystko będzie dobrze” ani na chorego, ani na opiekuna wcale dobrze nie działają. Potrzebny będzie ktoś, kto usłyszy, że właśnie nie jest dobrze, że jest trudno, że jest lęk. Żeby opiekun miał poczucie, że to, że nie panuje nad sytuacją, że ma poczucie braku kontroli nad życiem – to normalne. Dopóki on sam nie stanie na nogach, nie stanie się wsparciem dla chorego. Trzeba dać sobie prawo do tych emocji. Czasem dołącza się złość, także na chorego, że nie wspólpracuje, że nie ułatwia, potem męczy poczucie winy – przecież to tylko chory, bezradny człowiek, jak ja mogę, co ze mnie za córka, do tego często widzą to nasze dzieci – jaki ja im przykład daję… To wszystko jest naturalne. Trzeba to przyjąć i się nie obwiniać.

Osoba chora często się zmienia, nie poznajemy już w niej naszej mamy czy taty, dochodzą procesy demencyjne, niezgoda na chorobę i – na przykład – na pampersy. Chory nie przyjmuje do wiadomości, że nie panuje nad potrzebami fizjologicznymi. Jak sobie z tym radzić? Kazać? Chce się powiedzieć: musisz. I łatwo wchodzimy w rolę matki naszej matki. Podkreślamy jej od nas zależność. Jak się zachować w takiej sytuacji? Rzeczywiście często u starszych osób do choroby przewlekłej dochodzą procesy demencyjne. Miałam taką sytuację z tatą. Leżał, od jakiegoś czasu potrzebował już pampersów. Kupiłam je, przyniosłam – on patrzy: „A co ty tu masz? Po co to? To chyba dla twojego męża, bo ja tego przecież nie potrzebuję”. Po latach się z tego śmialiśmy, ale w tamtej chwili nie było to zabawne. On po prostu nie był gotowy, żeby przyjąć to, co się z nim działo. Na pewno w takiej sytuacji trzeba próbować zmienić perspektywę. Popatrzeć na chorego jak na człowieka sprzed choroby. Który miał swoje życie, historie, pragnienia. I teraz znajduje się w sytuacji, w której jest mu po prostu wstyd. Czuje się bezsilny, nawet kiedy się buntuje, nie jest to przeważnie bunt przeciwko nam, tylko przeciwko tej sytuacji. Trzeba spróbować to rozdzielić. Przyjąć te jego emocje, powiedzieć: widzę, że to jest trudne. Można zapytać, co jest najtrudniejsze. Zrobić mu przestrzeń. Boimy się takich słów, bo wydaje nam się, że wtedy chory może się załamać. Tymczasem raczej nazwanie tego i wytrzymanie emocji spowoduje, że chory poczuje się przyjęty, zrozumiany. I może się okazać, że prawdziwym problemem jest samotność. On tęskni za ludźmi, ale się wstydzi, nie chce odwiedzin, bo siedzi w pampersach. Kiedy usłyszymy, jaki jest temat, możemy coś w tym kierunku organizować.

Jak zadbać o autonomię chorego? Trzeba popatrzeć na niego jak na człowieka sprzed choroby. I zrozumieć, że on może dalej podejmować samodzielnie decyzje. Nie mówię, że wszystkie, ale wiele tak. Pozwalajmy na to. Czy może raczej: wspierajmy go w tym. Jeśli nie chce widzieć gości, bo te pampersy nieszczęsne, nie zmuszajmy go w strachu, że jak będzie sam, to dostanie depresji. Ten wstyd to może być początkowy etap, potem to się zmieni. Może teraz musi mieć czas, żeby się uporać z tym problemem. Chory często się boi, co będzie dalej. Jeśli zadamy pytanie, co jest dla niego trudne, mogą się pojawić konkretne obawy. „Ty pojedziesz, zostanę sama, co zrobię, co to będzie, boję się”. Wtedy możemy pogadać, uspokoić, część obaw rozwiać, dać pewność, że nie będzie zostawiona sama sobie. Kiedy słuchamy, dostaniemy wskazówki. Podpowiedzi.

Często, wydaje mi się, przykładamy wielką wagę do odpowiedniej diety. Do tego, żeby chory pił. Wydaje nam się, że to niezwykle ważne. A on nie chce. Co robić? Trudno dorosłego człowieka zmuszać do jedzenia. To często pojawiający się temat. Podszyty lękiem. Jeśli nie będzie jadła czy piła, szybciej umrze. Jeśli nie zje, jak to będzie o mnie świadczyć jako o córce. Podpowiedź: popatrzmy na siebie. I pomyślmy, jak sami chcielibyśmy być traktowani. Proszę sobie wyobrazić, że ma pani grypę żołądkową. Nie może pani jeść. Chciałaby pani, żeby wtedy ktoś na siłę panią karmił czy wolałaby, żeby posiedział i porozmawiał? Albo po prostu zostawił panią w spokoju?

Często widzimy w hospicjum, że w organizmie zachodzą pewne procesy chorobowe. Np. chory nie chce jeść ani pić, bo co zje, to zwraca. I na tym etapie wiele rodzin ma priorytet: jedzenie. Nakarmili, czyli zrobili coś konkretnego. Pomogli. I to ich samych uspokaja. Albo przychodzą do nas: mama nie zjadła, wszystko stoi. Tłumaczymy, że karmimy, ale pomimo tego, także pomimo podawania leków na apetyt, choroba postępuje. I karmienie na siłę spowoduje tylko wymioty, a i tak nic się nie przyjmie. Teraz ważniejsze, żeby posiedzieć, porozmawiać, wziąć za rękę. To jest sytuacja, która dotyczy obu stron. Może też być tak, że chory zje czy wypije, ale potrzebuje dostać informacje na temat stanu swojego zdrowia. Bo jak zje, to go gdzieś uciska i czuje, że jest gorzej. Wtedy potrzebna jest rozmowa z lekarzem, który wytłumaczy, skąd taki objaw. Bywa i tak, że trzeba zmienić postać pokarmu, na przykład zmiksować. Ale przede wszystkim musimy sami poradzić sobie z tym, że na pewnym etapie choroby jedzenie nie jest najważniejsze. I wtedy warto sobie powiedzieć, co jest najważniejsze. A już na pewno nie wolno mówić: „Jak będziesz jeść, będziesz zdrowy”. Bo to nie zawsze jest prawda. Właściwie na ogół nie jest.

A jak rozmawiać o chorobie? Jak otwarcie o tym mówić? Każda sytuacja jest inna. Chory ma prawo zarówno do wiedzy, jak i niewiedzy.

Może mieć świadomość, że choroba jest ciężka, że nie wyzdrowieje, swoje już wie i więcej nie chce. Ale nie jest dobrze, jeśli nie wie, bo nikt z nim nie rozmawiał.

Powiedzmy: dowiadujemy się od lekarza, że skończyło się leczenie przyczynowe, teraz będzie już tylko paliatywne. W większości przypadków chory chce wiedzieć, co będzie dalej. Namawiam, żeby rozmawiać, bo w rozmowie wyjdzie, na czym mu zależy. Na przykład mówimy mamie: „Byłam u lekarza”. „No i co – pyta ona – czego się dowiedziałaś?” My to nazywamy strzałami ostrzegawczymi. Mówimy: „Leki nie pomogły”. I teraz zorientujemy się, na czym chorej zależy. Bo może powiedzieć: „No i co teraz, czy będzie jeszcze jakieś leczenie?” Zawsze mówmy prawdę, z wyczuciem, ile i jak możemy powiedzieć. Bo jeśli chory dowie się od kogoś innego albo wyczyta między wierszami, straci do nas zaufanie. Jeśli wiemy, co się dzieje z naszym ciałem i zauważymy nowy objaw, a ktoś powie: „wszystko będzie ok, to nieistotne”, to czujemy, że coś się nie zgadza. Widzimy to w hospicjum. Mamy rodziny, które boją się powiedzieć, jaka jest sytuacja, bo „wtedy dopiero tata się załamie”, mówią więc: „będzie dobrze” – i powstaje rozdźwięk. Zamyka się przestrzeń na relację, na zaufanie. A ważne, żeby nawet jak jest niedobrze, być razem w tym „niedobrze”.

Bywa, że rodzina przy chorym się trzyma, ale oczy przekrwione, widać, że coś się dzieje, ale nie mówimy o ważnych sprawach. A chory to samo – też ma potrzebę rozmowy, ale nie chce obciążać rodziny. I w tym płaczu, w tym napięciu są osobno. Kiedy już zrobimy pierwszy krok w kierunku prawdziwej komunikacji, napięcie spada, pojawia się przestrzeń na rozmowy i emocje. Ale w podawaniu informacji też trzeba być uważnym, chory nas poprowadzi. Często chce wiedzieć, bo to mu pomoże, będzie miał świadomość, jakie objawy można kontrolować, na przykład ból czy bezsenność. I można na bieżąco mówić o tym, czego potrzebuje. Jeśli nie ma wiedzy, to nie poprosi o pomoc. Boi się – jeśli teraz tak boli, to co będzie dalej? I jeśli nie mówi o objawach, lęk się zwiększa, nie podaje się innych leków, które byłyby skuteczniejsze. Wiedza pomaga.

Są jednak ludzie, którzy rozumieją, że to kolejny etap nieuleczalnej choroby, ale nie chcą szczegółów. Mówią nam na przykład: „Z takimi sprawami to do córki”. I tego nie wolno przekraczać. Może być tak, że potrzebują czasu, że w tym momencie nie są gotowi. Można powiedzieć wprost: czy chcesz pogadać, czy może wolisz jutro?

Mówimy o chorobie terminalnej, ale są i inne problemy. Często rodzice są już w bardzo podeszłym wieku, niesprawni fizycznie, nie wychodzą z domu, nie wstają z łóżka. I pojawia się demencja. A ta postępuje, czasem szybko. I jednego dnia mama jest w kontakcie logicznym, a następnego w swoim świecie. Opowiada o ludziach, którzy podobno u niej byli, albo o czymś, co się wydarzyło, choć w rzeczywistości nic takiego nie miało miejsca. Co robić? Wchodzić w ten fikcyjny świat? Zaprzeczać, „sprowadzać na ziemię”? Tak, ja teraz z bliska oglądam taką sytuację. Bliska mi osoba przechodzi podobny proces ze swoją mamą. Na początku, kiedy ja już widziałam, że coś się dzieje, mama jeszcze była logiczna, ale zaczynała być trudna. Widziałam, że to początek choroby demencyjnej, ze zmianami charakteru. Ale córka próbowała przywrócić ją do logicznego rozumowania, nie było w niej zgody, była złość. Nie mogła pogodzić się z tym, że to już nie mama, że mówi przez nią choroba. Pojawiły się też w końcu objawy wytwórcze, widzenie ludzi, których nie ma. Trzeba w końcu zmierzyć się z tym, że tę swoją dawną mamę musimy pożegnać. Nie ma sensu walczyć. I przyjąć, że pewnych rzeczy już sobie nie powiemy, nie wybaczymy, nie przeprosimy. Bo kiedy zbliża się śmierć, a osoba chora jest w pełni świadoma, mamy możliwość, żeby pewne sprawy zamknąć, wyjaśnić, pożegnać się. Podziękować, popłakać sobie razem. Tu tego nie zrobimy. Na pewno nie wolno kłamać, nie wolno mówić, że oprócz wujka Heńka był jeszcze wujek Kazik z psem. Ale nie chodzi też o to, by zaprzeczać, to nic nie da. Nie wkraczajmy do jej świata. Ale jeśli te wizje wzbudzają lęk, trzeba próbować ten lęk obniżyć. Uspokoić. Nie zaprzeczać, ale i nie podtrzymywać fikcji. Zapewnić o swojej obecności.

Chory często boi się szpitala. Kiedy pojawiają się zmiany demencyjne, dom jest przestrzenią znaną i bezpieczną. Zmiana miejsca często powoduje nagłe pogorszenie. Zasoby poznawcze pozwalają jeszcze na ogarnięcie tego małego kawałka świata, ale jeśli otoczenie się zmienia, wszystko się burzy. Tak próbuję to sobie wyobrazić. Wtedy najważniejsze jest dać poczucie bezpieczeństwa. Czyli robić to, co jest w mojej mocy. Choćby potrzymać za rękę. Ale też wiedzieć, że jak nastąpi pogorszenie, to nie dam rady i muszę poprosić o pomoc psychiatrę czy psychologa. Nie chodzi o to, żeby sobie odpuścić, ale żeby mieć świadomość, że sam wszystkiego nie dam rady zrobić.

Pogadajmy jeszcze o sytuacji emocjonalnej opiekuna. Relacje były trudne, czasem złe, może przemoc, może rodzice emocjonalnie niedostępni – a teraz jestem jedyną osobą, która może się nimi zająć. Co mogę sobie wybaczyć, darować? Powiem, co można próbować robić we własnym zakresie, jeśli nie pomaga albo nie wchodzi w grę fachowa pomoc terapeuty. Chory jest na pewnym etapie życia. Wiódł to życie w określonym środowisku, w konkretnej sytuacji. Może w jego domu była przemoc? Może nie było więzi? Może on inaczej nie potrafił? Nie stworzyliśmy więzi. To nie nasza wina, ale często też nie jest to wina rodzica. A my teraz z jednej strony czujemy potrzebę zaopiekowania się nim, a z drugiej – złość, frustrację, niechęć. Trzeba to przyjąć. I nie myśleć, że coś z nami jest nie tak. W ogóle emocje to nie nasza wina. One się pojawiają na skutek jakiejś sytuacji i wszystkie o czymś nam mówią. Bądźmy dla siebie łaskawi. Popatrzmy na siebie jak na obcą osobę – zrozumielibyśmy jej złość, niechęć, żal, gniew. Zastanówmy się spokojnie, w jakim zakresie możemy dać opiekę, a w jakim sami potrzebujemy wsparcia.

Pamiętam taką sytuację z hospicjum – córka skrupulatnie donosiła wszystkie leki, odżywki, środki do pielęgnacji dla ojca. Ale niespecjalnie przy nim siedziała. I okazało się, że ze strony rodzica były poważne nadużycia i ona jedynie w taki sposób mogła w tym momencie opiekę sprawować. Dopilnować, żeby ojciec był w dobrym miejscu, żeby niczego mu nie brakowało. I to już jest dużo. Spróbujmy zrozumieć, że to nie my jesteśmy odpowiedzialni za to, jak budowana była relacja. Znam też inną historię – w przeszłości było ciężko, ale córka potrafiła znaleźć jakiś dystans, wybaczyć, otworzyć się – i z drugiej strony też pojawiła się gotowość na rozmowę, na pojednanie. Spójrzmy na siebie jak na człowieka. I na chorego też. Postarajmy się zrozumieć, że on też miał swoją historię, że mógł tylko tyle i że my też możemy tylko tyle, na ile mamy wewnętrzną zgodę. Czy jedynie zapewnić środki, czy posiedzieć i porozmawiać.

Można szukać wsparcia. To nie musi być psycholog, może być przyjaciel. Byle byśmy się mogli wygadać. I nie oczekujmy cudu, że teraz nagle wszystko da się naprawić, uzdrowić. Choć to się czasami zdarza…

Często opiekun stara się spełniać swoje zadanie jak najlepiej – i po jakimś czasie orientuje się, że sam jest na ostatnich nogach… Robi, co może, nawet daje sobie prawo do emocji – ale nie daje sobie prawa do odpoczynku. Do dbania o siebie. Bo musi być czas dla chorego, a tego czasu w miarę postępów choroby coraz mniej, musi też być czas dla domu, dla dzieci, jest przecież i praca. Więc – tak myśli wielu opiekunów – egoizmem byłoby teraz zajmować się sobą, jakimś hobby, przyjemnościami, spotkaniami ze znajomymi. Tymczasem dbanie o siebie to nie jest egoizm. To w gruncie rzeczy dbanie o chorego. Kiedy zrezygnujemy z siebie, to i chorego w końcu znielubimy, nie będziemy mieć siły, cierpliwości.

Często zaczynają się u nas problemy z kręgosłupem. Na portalu radzimy, jak podnosić chorego, jaką techniką. Ale warto też choćby pójść na masaż. Często opiekunowie mówią: „A skąd, ja na żaden masaż czy na gimnastykę nie mam czasu, wszystko na mojej głowie”. Sytuacja w przypadku przewlekłej choroby zmienia się raczej na gorsze. Kiedy już coś opanujemy, ogarniemy, pojawia się nowy objaw, nowy problem. Jeśli nie damy sobie szansy na relaks, w którymś momencie po prostu nie damy rady. Powiem jeszcze raz: dbanie o siebie to nasz obowiązek.

Portal bliskochorego.pl Szacuje się, że domowi opiekunowie stanowią 2-milionową grupę osób w Polsce. Bardzo często w sytuacji opiekuna stają z dnia na dzień, kiedy bliskiego trzeba zabrać ze szpitala. Co wtedy? Jak sobie poradzić, nie mając wiedzy i doświadczenia? Gdzie mają szukać pomocy i rzetelnych informacji? Specjaliści opieki nad chorym wyszli tym trudnościom naprzeciw i stworzyli portal – kompleksowe kompendium wiedzy dla opiekunów domowych.

  1. Zdrowie

Dlaczego nie ma leku na raka?

Niezbędne jest połączenie doświadczeń medycyny holistycznej i konwencjonalnej w obszarze prewencji, jak też leczenia raka. (Fot. iStock)
Niezbędne jest połączenie doświadczeń medycyny holistycznej i konwencjonalnej w obszarze prewencji, jak też leczenia raka. (Fot. iStock)
Jak to możliwe, że przy takim postępie medycyny nie ma skutecznego leku na raka?  Gwen Olsen (nagrodzona Human Rights Award) twierdzi, że koncerny farmaceutyczne nie są zainteresowane znalezieniem go, a to one nadają kierunek służbie zdrowia. „Skomercjalizowana medycyna i farmacja więcej zarabiają na naszym chorowaniu niż na zdrowiu” – dodaje Wojciech Eichelberger, psychoterapeuta, autor książki „Być lekarzem, być pacjentem”. A jeśli tak jest, to jak dziś skutecznie leczyć się i dbać o zdrowie?

Postęp medycyny jest złudzeniem albo dzieje się coś złego, skoro rak wciąż zabija. Krytycy systemu leczenia twierdzą, że autorzy 80 proc. publikacji w prasie medycznej są związani z koncernami farmaceutycznymi. Czy więc mogą być obiektywni?
Zacznijmy od być może krzywdzącego dla medycyny i farmacji podejrzenia o złamanie świętej zasady: przede wszystkim nie szkodzić (z łac. Primum non nocere). A nawet o złą wolę i chęć szkodzenia. Prawdą jest, że logika systemu wolnorynkowego i cele funkcjonowania koncernów mogą rodzić podejrzenie, że zysk, a nie zdrowie czy inne dobro publiczne, stanowi wartość nadrzędną. W świecie konkurencji można łatwo, wręcz bezwolnie, ulec pokusie ignorowania tej wartości, jeśli stoi to w sprzeczności z zyskiem firmy. Dlatego punkty serwisowe nie apelują do producentów o zwiększenie bezawaryjności produktów. Na podobnej zasadzie wspierane przez korporacje instytuty naukowe mogą zdradzać skłonność do eliminowania badań nad tanimi i profilaktycznymi procedurami oraz prawdziwymi przyczynami chorób, zwłaszcza cywilizacyjnych. Ale mimo tych uwarunkowań systemowych nie można jednoznacznie przypisać medycynie i tzw. Big Pharmie złowrogich intencji. Z drugiej strony – trzeba uwolnić się od złudzenia, że rynek ma interes w tym, byśmy byli zdrowi. Z punktu widzenia chorujących komercjalizacja usług medycznych ani finansowanie tworzenia i wdrażania nowych leków przez zainteresowane zyskiem korporacje nie są dobrym pomysłem. Biznesowe myślenie musi skutkować m.in. kreowaniem popytu na leki i usługi medyczne. A popyt ten jest większy, gdy ludzie chorują. To oczywiste, że skomercjalizowana medycyna i farmacja więcej zarabiają na naszym chorowaniu niż na zdrowiu.

System jest chory i dlatego coraz częściej cierpimy na przewlekłe lub nieuleczalne choroby?
W pewnym sensie tak. Sądzę jednak, że najistotniejsza przyczyna kryzysu medycyny i służby zdrowia leży znacznie głębiej. Mam na myśli pokutujące w zbiorowej podświadomości lekarzy dogmatyczne przekonanie, że organizm ludzki jest materialną, wyodrębnioną  z otoczenia  autonomiczną maszyną. Dlatego także onkologia nie postrzega ciała, psychiki, ducha i środowiska człowieka jako jedności, którą tylko jako całość można zrozumieć i dzięki temu rozstrzygać, jaka konfiguracja i interferencja tych wszystkich czynników wyzwala chorobę. Na domiar złego medycyna reaguje na swój kryzys, usztywniając konserwatywny, ograniczający paradygmat, który jest powodem jej kryzysu. Tak można interpretować na przykład upartą wiarę w determinizm genetyczny. Ten powszechnie komunikowany pogląd ignoruje liczne dowody badawcze, wskazujące na fakt, że genotyp odpowiada jedynie za predyspozycję i może być modyfikowany przez wpływy środowiska biologicznego, społecznego, a także mentalnego, w których funkcjonuje organizm ludzki. Szczególnie uznanie wpływu środowiska mentalnego – innymi słowy psychiki – na ciało stanowi dla konwencjonalnej medycyny barierę trudną do przejścia. Tymczasem lęk przed genami jest dziś tak skutecznie promowany, że Angelina Jolie z powodu niekorzystnej genetycznej diagnozy kazała amputować sobie piersi. Trzeba mieć nadzieję, że taki sposób rozumienia profilaktyki onkologicznej się nie rozpowszechni. Jest on bowiem uznaniem porażki medycyny w zakresie profilaktyki rozumianej jako prawdziwe zapobieganie chorobie. Amputację zdrowych piersi Angeliny Jolie w najlepszym razie możemy uznać za – problematyczny zresztą – wybór mniejszego zła.

Dlaczego onkologia broni się przed szerszym spojrzeniem na przyczyny i metody leczenia chorych na nowotwory?
Z pewnością nie dlatego, że z wyrachowania chce zarabiać na ludzkim cierpieniu. Utknęła tylko w anachronicznym paradygmacie zakładającym, że świat, a w nim człowiek, to zbudowane z materii mechanizmy składające się ze współpracujących ze sobą części. W konsekwencji medycyna nieustannie się fragmentaryzuje i specjalizuje, traci z oczu obraz całości, gubi się w szczegółach i w coraz większym stopniu angażuje swój potencjał w leczenie skutków leczenia. Z czego wynika smutna konstatacja, że coraz rzadziej naprawdę pomaga.

Gdy leki zaleczają, a nie leczą lub mają wiele skutków ubocznych, potrzeba leków cały czas, także nowych leczących te skutki itd.
Ta sytuacja niewątpliwie zaprasza do działań szkodliwych z punktu widzenia ludzkiego zdrowia. Chyba czas najwyższy, by powstała jakaś niekomercyjna instytucja, powiedzmy, Narodowy Instytut Leków i Procedur Terapeutycznych nastawiony na poszukiwanie skutecznych leków i przyczynowo oddziałujących procedur, a nie osiąganie zysku. Znalezienie skutecznych procedur, a po części także leków, wymaga poważnego potraktowania przypuszczeń i wyników wcześniejszych badań, uprawdopodobniających tezę, że nasze kłopoty ze zdrowiem wynikają z konsumpcji żywności i wody o złej jakości, z zatrucia powietrza, nadmiaru szkodliwych substancji chemicznych obecnych w środkach czystości, w kosmetykach, w tkaninach, w opakowaniach żywności, farbach i w zanieczyszczeniu przestrzeni smogiem elektromagnetycznym (radio, TV, GSM, Internet, GPS itd.). Do tej listy należałoby też dodać poziom stresu i stan ludzkich umysłów, a szczególnie narastającą powszechność zaburzeń depresyjnych. Korelacje pomiędzy nasileniem się tych zjawisk a wzrostem zachorowań na raka są bowiem alarmujące. Jednak ogarnięcie tak skomplikowanej macierzy wpływów i ich ewentualnych wzajemnych oddziaływań wymagałoby powołania interdyscyplinarnych think tanków i instytutów badawczych finansowanych przez państwo lub niezależne fundacje. Nie trzeba też być przenikliwym prorokiem, by mieć prawie całkowitą pewność, że konkluzją takich badań byłoby wskazanie na pierwszorzędne znaczenie w etiologii raka czynników środowiskowych. A na to jedynym sensownym lekarstwem jest odtruwanie organizmu, odzyskiwanie naturalnej odporności, zdrowa żywność, ruch, redukcja stresu itd., czyli procedury, które proponuje medycyna holistyczna. W skali państwa oznaczałoby to rewolucję opartą na rządowym programie prawdziwej i skutecznej ekoprewencji chorób cywilizacyjnych.

Ta rewolucja miałaby na sztandarach to, co dziś lekarze konwencjonalni nazywają „zabobonem”, więc pewnie oni by jej nie poparli.
Niestety, konserwatywne, ograniczone, aroganckie i egoistyczne myślenie dominuje dzisiaj w wielu ludzkich głowach, a także instytucjach i środowiskach. Stanowi bowiem doskonały filtr chroniący przed dostrzeżeniem rozmiarów grożącej nam katastrofy i koniecznością radykalnej zmiany. Działania idące w dobrym kierunku wymagałyby kosztownych zmian w rolnictwie, w przemyśle spożywczym, w energetyce itd. To znaczy, że zyski wielu ludzi i korporacji znacznie by się ograniczyły, a wiele firm straciłoby rację bytu. W dodatku tak głębokie przekształcenia wymagałyby solidarnej i zdeterminowanej postawy wszystkich sił politycznych i zmiany świadomości elit z egocentrycznej na planetarną i solidarną. Na razie wydaje się to mało prawdopodobne. Tak więc nie pozostaje nic innego, tylko ratować się własnymi sposobami i na własny rachunek. Świadoma część społeczności już to robi: ucieka z miast pełnych smogu, szuka zdrowej żywności, docenia wypoczynek i czas na budowanie emocjonalnych więzi, ćwiczy, szuka alternatywnych, nierujnujących odporności sposobów wychodzenia z kryzysów zdrowotnych itd. Wśród nich są również „nawróceni” lekarze, którzy dostrzegli, że relacja między farmacją a medycyną się odwróciła. Że farmacja nie służy już medycynie, lecz medycyna służy farmacji jako pośrednik i sprzedawca. Takich lekarzy jest na szczęście coraz więcej, i to oni są solą w oku Big Pharmy, bo uczą realnej profilaktyki i propagują leczenie metodami naturalnymi, dokonując twórczej syntezy metod konwencjonalnych i naturalnych. Zapewne powoduje nimi autentyczne poczucie lekarskiej, uzdrowicielskiej misji. Dzięki temu mogą unieść ogromne wizerunkowe i zawodowe ryzyko. Bo jeśli lekarz alternatywny nie zdoła uratować chorego, natychmiast podnosi się potępiający krzyk całego środowiska. Przyzwolenie na niepowodzenia w kręgach medycyny konwencjonalnej jest bez porównania większe. Wystarczy trzymać się procedur, by być wolnym od zarzutów i mieć czyste sumienie – nawet jeśli odstępstwo od procedur mogłoby uratować życie. Wiara w procedury medycyny konwencjonalnej jest tak wielka i bezkrytyczna, że bez trudu przykrywa konformizm, niedouczenie czy brak wyobraźni. Z drugiej strony – rozwój rynku medycyny alternatywnej dowodzi, że coraz więcej ludzi dostrzega bezradność medycyny konwencjonalnej i poszukuje nowych dróg leczenia. To niełatwa i często samotna podróż pełna przeszkód i przeciwieństw. Oto przykład: Unia Europejska (Rozporządzeniem 1924/2006/WE) ograniczyła ostatnio swobodny obrót lekami i suplementami naturalnymi, nakładając na producentów obowiązek uzyskania kosztownych i czasochłonnych pozwoleń. W proteście przeciwko temu rozporządzeniu powstał m.in. Institut Pour la Protection de la Santé Naturelle [Instytut Obrony Zdrowia Naturalnego] broniący medycyny naturalnej. Zapewne powstanie też czarny rynek ziół i preparatów ziołowych.

Niezbędne jest połączenie doświadczeń medycyny holistycznej i konwencjonalnej w obszarze prewencji, jak też leczenia raka.

Ale jak to zrobić?
W sytuacji zbliżającej się pandemii nowotworowej już teraz trzeba się dogadywać. Trzeba zawiesić spory i choć medycyna konwencjonalna ma problem z uznawaniem tych terapii i procedur, których nie daje się wyjaśnić w kategoriach materialno-biochemicznych, to jednak zaakceptować wszystko, co pomaga i może pomóc. To wymaga odwagi stawiania niewygodnych pytań i wielkodusznej rezygnacji z ambicji i chwały własnej na rzecz skutecznego pomagania rakowaciejącej ludzkości. Skrajnie przepracowani onkolodzy, doświadczający śmierci pacjentów znacznie częściej niż wyleczeń, nie mogą leczyć bez wiary w słuszność tego, co robią. Potrzeba spójnego i ugruntowanego poglądu na stosowaną metodę terapii jest w takiej sytuacji ogromna. To zrozumiałe, że nie chce się wówczas słuchać o tym, że być może uratowałoby się kogoś, postępując inaczej. Tym bardziej że wielu udało się uratować, postępując zgodnie z doktryną. Sami pacjenci odpowiadają za wybór metody leczenia. Z reguły wybieramy lekarza posiadającego światopogląd zgodny z naszym. To dobrze. Bo tam, gdzie nasza wiara, tam większa szansa na wyleczenie. Szczególnie gdy jest wsparta wiarą lekarza. Tego placebo nie wolno wykluczać z gry o zdrowie.

Wojciech Eichelberger: psycholog i psychoterapeuta, ceniony trener i dyrektor Instytutu PsychoImmunologii, warszawskiego ośrodka psychoterapii, autor książki o medycynie „Być lekarzem, być pacjentem” i o rozwoju etycznym człowieka oraz biznesu „Quest”.

  1. Zwierciadło poleca

Rak jajnika: wcześniej wykrywać, leczyć najnowszymi metodami

Zobacz galerię 3 Zdjęcia
Szybsze wykrywanie choroby oraz wdrażanie właściwego leczenia, zarówno chirurgicznego jak farmakologicznego - to najpoważniejsze wyzwania w leczeniu raka jajnika, o których rozmawiano podczas XXV edycji warsztatów edukacyjno-informacyjnych „Quo Vadis Medicina?”. Eksperci wskazywali także, że konieczne jest również upowszechnienie badań genetycznych, które pozwalają wdrożyć nowoczesne leczenie systemowe.

W kontekście raka jajnika szczególnie istotny jest drugi cel Narodowej Strategii Onkologicznej, czyli zwiększenie wykrywalności nowotworów we wczesnych stadiach. Od początku 2021 roku rozpocznie się wdrażanie standardów i akredytacji badań patomorfologicznych. Jak podkreśla prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii w Polsce, niestety od 2010 roku rośnie zapadalność na 7 głównych nowotworów, w tym raka jajnika, co prawda w zróżnicowanym tempie, ale trend jest bardzo niepokojący. Optymizmem może napawać fakt, iż równocześnie poprawia się przeżywalność pacjentów. Pandemia spowoduje jednak, że wskaźniki w 2020 roku ulegną pogorszeniu.

Kluczowa wczesna diagnoza

Rak jajnika występuje głównie w krajach wysokorozwiniętych, na półkuli północnej. Choroba atakuje głównie kobiety starsze, szczyt zachorowań przypada na wiek 60-80 lat, a więc w leczeniu trzeba się mierzyć z problemami zdrowotnymi typowymi dla osób starszych. W ostatnich kilkudziesięciu latach śmiertelność z powodu raka jajnika spada, ale bardzo powoli.

Każda kobieta jest narażona na około 1,5 proc. ryzyko  zachorowania na raka jajnika w ciągu całego życia. Rak jajnika stanowi około 3,7 proc wszystkich nowotworów u kobiet, ale już ponad 4 proc. przyczyn  zgonów z powodu nowotworów. Rak jajnika jest  wyzwaniem przede wszystkim dlatego, że w zdecydowanej większości przypadków choroba jest rozpoznawana w zaawansowanym stadium. Rocznie w Polsce rozpoznaje się ponad 3 tysiące przypadków raka jajnika, z czego większość chorych ma trzeci i czwarty stopień zaawansowania choroby w momencie diagnozy.

Nowotwór rozwijający się w jajniku nie ma żadnych barier anatomicznych, które by ograniczały jego rozprzestrzenianie się. Komórki nowotworowe mogą swobodnie przemieszczać się w jamie brzusznej tworząc wiele ognisk przerzutowych. Większość ekspertów szacuje, że nawet 80 procent nowych przypadków raka jajnika dotyczy choroby zaawansowanej w trzecim i czwartym stopniu. Czwarty stopień oznacza chorobę z przerzutami do licznych narządów. Rokowanie jest dobre tylko przy wykryciu choroby w pierwszym stopniu zaawansowania, natomiast w najwyższych stopniach zaawansowania perspektywa pięcioletniego przeżycia jest bardzo zła.

Przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia pierwszej linii około 80 proc. chorych, nawet w trzecim stopniu zaawansowania, uzyskuje remisję, czyli cofnięcie się choroby. Pomimo to u osób, które osiągnęły remisję aż w 85 proc przypadków następuje nawrót. Dalszy przebieg nowotworu polega na kolejnych nawrotach, których może być kilka, a nawet kilkanaście w całym przebiegu choroby. Kolejne rzuty choroby pojawiają się coraz częściej, a choroba prowadzi stopniowo do upośledzenia sprawności ogólnej, wyniszczenia i ostatecznie śmierci. Bardzo rzadko pomimo wdrożonego leczenia udaje się pacjentkom przezwyciężyć tą chorobę.

Dla skutecznego leczenia decydujący jest moment diagnozy oraz szybkie podjęcie leczenia pierwszej linii. Poprawę rokowania możemy uzyskać poprzez wyższą ogólną świadomość, tak aby pacjentki szybciej rozpoznawały u siebie niepokojące symptomy i zgłaszały się z nimi do lekarza.

Diagnostyka molekularna dla każdej pacjentki

Rak jajnika jest  często związany z mutacją w genach BRCA1 i BRCA2. W Polsce mamy dostęp do diagnostyki tych mutacji, dlatego każda pacjentka powinna mieć wykonane badanie genetyczne. Stwierdzenie mutacji otwiera drogę do zastosowania nowych leków. Ważne jest również przeprowadzenie badania u osób spokrewnionych, by sprawdzić, czy rodzina pacjentki należy do grupy wysokiego ryzyka zachorowania.

Jak ważna dla skutecznego leczenia raka jajnika jest wczesna diagnostyka, zwłaszcza genetyczna, zwraca uwagę prof. Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie.

Badania genetyczne od kilku lat są już w Polsce finansowane w zakresie badań realizowanych przy diagnostyce raka jajnika. Badania są wykonywane u pacjentek ze świeżym rozpoznaniem podejmujących leczenie oraz na podstawie analizy materiału archiwalnego, czyli pobranego przed kilkoma laty. Wykryte mutacje w genach pozwalają zastosować nowoczesne terapie.

Mimo dostępnego finansowania, badań genetycznych wykonuje się zbyt mało. W 2018 roku na raka jajnika zachorowało w Polsce 3568 osób. Tymczasem w 2019 roku diagnostykę genetyczną wykonano jedynie u 490 hospitalizowanych osób oraz dodatkowo przebadano także ponad 430 próbek materiału archiwalnego.

Inhibitory PARP – innowacyjna terapia raka jajnika

Jak wskazuje prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w krakowskim oddziale Narodowego Instytutu Onkologii, przyszłością leczenia raka jajnika jest nie tylko właściwe leczenie chirurgiczne, ale także leczenie systemowe. Ograniczenia chirurgii w leczeniu raka jajnika związane są z rozsianym charakterem nowotworu. Leczenie to należy uzupełnić leczeniem systemowym, by móc dotrzeć do każdej komórki nowotworowej i skutecznie leczyć chorobę.

W Polsce dostępne są terapie celowane - w programie lekowym od lat znajduje się np. bewacyzumab, ale nadal w ograniczonym zakresie wskazań - węższym niż tego potrzebują specjaliści leczący raka jajnika. Program lekowy nakłada także inne ograniczenia, jak np. kryteria włączenia do programu.

W najbliższych kilku latach postęp w leczeniu raka jajnika jest możliwy do osiągnięcia dzięki  inhibitorom PARP. Badania kliniczne przynoszą bardzo obiecujące rezultaty w leczeniu podtrzymującym, po chemioterapii zarówno w pierwszej linii jak i w leczeniu nawrotów.

Od niedawna jest zarejestrowany nowy inhibitor PARP, czyli niraparib. Badania wykazały jego skuteczność w leczeniu całej populacji, nie tylko chorych z mutacją genów BRCA1/2. Za jego przyczyną przed inhibitorami PARP otwierają się zatem nowe horyzonty - leczenia podtrzymującego zarówno w pierwszej jak i w kolejnych liniach terapii niezależnie od statusu mutacji. Redukcja ryzyka nawrotu u badanych osób z mutacją genową leczonych nowym inhibitorem osiągnęła  60 proc., a w całej populacji było to 30 proc.

Profesor Blecharz ocenia, że dzięki nowym metodom leczenia czas przeżycia chorych z rakiem jajnika będzie się wydłużać. Poprawi się także jakość życia chorych. Bardzo ważny jest wzrost świadomości tej choroby, budowanie czujności onkologicznej wśród potencjalnych pacjentek, tak aby leczenie można było rozpoczynać na wcześniejszym etapie rozwoju nowotworu.

Wpływ pandemii koronawirusa na diagnostykę chorób nowotworowych

Wykrycie choroby w późniejszym stadium zaawansowania powoduje, że szanse radykalnego wyleczenia są znacznie mniejsze. Tymczasem od kwietnia 2020 roku działania profilaktyczne prowadzone na poziomie POZ "właściwie zamarły" - podkreśla prof. Bidziński. Z powodu pandemii diagnostyka i ustalanie ścieżki leczenia przedłużają się ponad terminy zapisane w pakiecie onkologicznym. Z uwagi na brak specyficznych objawów raka jajnika u wielu chorych poszukiwania przyczyn dolegliwości trwają nawet rok, zanim zostanie wystawiona karta DiLO. Jednocześnie w 2020 roku wyraźnie obniżyła się liczba kart DiLO, co pokazują raporty Narodowego Instytutu Onkologii.

Dane wskazujące wyraźny spadek leczonych chorych w okresie pandemii sugerują, że w najbliższych miesiącach znacznie powiększy się liczba chorych zdiagnozowanych w  zaawansowanych stadiach klinicznych nowotworów. Dlatego - mówi prof. Mariusz Bidziński - konieczne jest opracowanie nowej strategii profilaktyki i wczesnego diagnozowania, a także upowszechnianie wiedzy o możliwościach wczesnej diagnozy choroby nawet w okresie pandemii.

Partnerem relacji z XXV warsztatów edukacyjno-informacyjnych „Quo Vadis Medicina?” jest

 

Wszystkie działania niepożądane produktów leczniczych należy zgłaszać do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel. (22) 492-13-01, fax (22) 492-13-09, zgodnie z zasadami monitorowani bezpieczeństwa produktów leczniczych lub do podmiotu odpowiedzialnego za produkt, którego zgłoszenie dotyczy. Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego dostępny jest na stronie Urzędu www.urpl.gov.pl.

GSK Commercial Sp. z o.o., ul. Rzymowskiego 53, 02 - 697 Warszawa, tel.: 22 576 90 00, fax: 22 576 90 01, pl.gsk.com.

NP-PL-NRP-PRSR-200009, grudzień 2020