Stereotypowy przykład osoby z ADHD to 10-latek, który wyrywa kaloryfer ze ściany. Tymczasem może to być spokojna z pozoru dziewczynka, która się samookalecza, albo zmagający się z uzależnieniem artysta. Co właściwie może oznaczać życie z tym zaburzeniem – pytamy psychiatrę dr. Jarosława Jóźwiaka.
Przeczytałam książkę „Z tego się nie wyrasta. Kompendium ADHD”, której jest pan współautorem, i zrobiło mi się smutno. Pomyślałam, że życie z ADHD jest bardzo trudne, bo świat nas nie rozumie, a często nie rozumiemy samych siebie. Zarazem wiem, że wiele osób po lekturze poczuło ogromną ulgę, być może po raz pierwszy w życiu pomyślało: „Aha, to teraz już rozumiem, co się ze mną dzieje”. Mam w terapii wielu pacjentów, którzy trafili do mnie po wielu nieskutecznych terapiach i z rozmaitymi diagnozami, zanim postawiono tę prawidłową. W Polsce słabo się diagnozuje ADHD i słabo się leczy.
W naszym społeczeństwie nie ma świadomości problemu ADHD, co gorsza, nie ma jej także wśród specjalistów. Tuż przed naszą rozmową byłem w ministerstwie; staramy się zmienić sytuację dzieci z ADHD w szkołach.
ADHD to zaburzenie skrajności. My, ludzie z ADHD, dzielimy się na dwie grupy. Jedna to osoby, które po diagnozie odczuły ogromną ulgę i mówią: „Straciłam 20 lat mojego życia, to straszne, że tyle lat borykałam się z tym problemem i nikt mi nie pomógł”. Druga grupa to czasami nawet osoby po sześćdziesiątce, które po diagnozie mówią: „Wiele mi to wyjaśniło, świetnie, że już wiem”.
Napisał pan w książce, że jest ADHD i są symptomy ADHD, czyli nie każdy, kto ma spadki energii czy zachowania kompulsywne, ma to zaburzenie.
Każde zaburzenie to zespół pewnych cech, zespół różnych objawów, i żeby móc rozpoznać jakieś zaburzenie czy chorobę, muszą być spełnione wszystkie kryteria. Problem polega na tym, że nadal to, co jest zapisane w DSM czy w ICD, czyli statystycznych klasyfikacjach zaburzeń i chorób, nie nadąża za wiedzą o ADHD, które pozostaje bardzo niepoznanym zaburzeniem. Jest wiele objawów ADHD, na temat których nie ma żadnych ba dań, a są ewidentne, jak choćby drżenie rąk – występuje u 50 proc. pacjentów, a tymczasem brak publikacji na ten temat.
Moim zdaniem ADHD to przede wszystkim dysregulacja emocji – która nie jest objęta kryteriami – czyli nieadekwatne reakcje emocjonalne w stosunku do tego, co się dzieje. To często silne reagowanie przede wszystkim na ocenę przez innych ludzi i branie do siebie sytuacji, które są zupełnie neutralne w wydźwięku. Na przykład jadę samochodem i nagle ktoś zatrąbi, a ja jestem przekonany, że to na pewno ja coś źle zrobiłem.
Albo poczucie odrzucenia, kiedy na przykład ktoś mi coś obiecał i nie dotrzymał obietnicy. Wtedy sobie myślę, że na pewno nie jestem dla niego ważna.
Dokładnie, chodzi tu o ciągnące się godzinami myślowe analizy czy próby odczytywania cudzych intencji. Dlaczego ten istotny objaw nie jest ujęty w kryteriach zaburzenia? Wielu psychiatrów czy psychoterapeutów nadal twierdzi, że modelowy przykład ADHD to 10-latek, który wyrywa kaloryfer ze ściany.
Jednak nawet jeśli przeciętny specjalista będzie wie dział, że ADHD to nie tylko nadruchliwy chłopczyk, ale też dziewczynka, która siedzi spokojnie i się nie odzywa, za to często okalecza się i czasami podejmuje próby samobójcze, to nadal nie doszliśmy do głównego objawu, czyli dysregulacji. Wśród specjalistów zaczyna się dopiero o tym mówić.
Miesiąc temu w Amsterdamie odbyła się międzynarodowa konferencja o ADHD, którą współorganizowałem. W komitecie naukowym rozmawialiśmy, o czym powinna być ta konferencja, kogo będziemy zapraszać do grona prelegentów, i ustaliliśmy, że temat dysregulacji powinien być najważniejszy. Jednak tak się nie stało, bo światowi eksperci od ADHD nie mówili o dysregulacji emocji.
Jakie jest uzasadnienie neurologiczne dysregulacji?
Wszystkie problemy w ADHD biorą się z niedoboru dopaminy i noradrenaliny. Takie mamy przesłanki.
Naszymi działaniami kierują dwa współdecydujące szlaki: mezolimbiczny i mezokortykalny. Obydwa są dopaminowe i kontrolują siebie nawzajem. Mezolimbiczny to emocje, a mezokortykalny to prokrastynacja albo tworzenie nowych alternatyw. I jeżeli tych alternatyw jest dużo, to nie jestem w stanie się zabrać za coś, bo pojawiają się nowe pomysły, nowe zadania, na przykład: Po co mam sprzątać mieszkanie, skoro powinienem zrobić to, to i jeszcze tamto? Z kolei mezolimbiczny objawia się następującym działaniem: Napiszę książkę, siadam, dwa dni nic nie jem, zajmuję się tylko pisaniem.
Te dwa szlaki powinny się zazębiać, u osób z ADHD się nie zazębiają, bo albo jeden, albo drugi wybija. Albo będę natychmiast myślał i działał, za co odpowiada szlak mezolimbiczny, albo będę prokrastynował, ale za to będę miał cudowne wizje artystyczne różnych rzeczy, bo wyobraźnia również należy do szlaku mezokortykalnego.
Podajmy jakiś przykład z kobiecej działki: „Nie odezwał się, obiecał i tego nie zrobił, czy powinnam odezwać się pierwsza? A co on sobie pomyśli, jeśli pierwsza zadzwonię? Nie wiem, co mam zrobić”.
Przejść psychoedukację, a czasami wziąć lek. Wtedy będzie łatwiej. Same oddziaływania psychologiczne to często za mało. Jedna z moich pacjentek mówi: „Wiem, co mam zrobić, ale nie mogę się bujnąć”. Bez leku będzie bardzo trudno jej się „bujnąć”, ale samo branie leków nie pomoże jej zorganizować sobie życia. Bez różnych rozwiązań behawioralnych trzeba będzie brać większe dawki leku i częściej. Leki i psychoedukacja powinny być dwiema połówkami, które ze sobą współgrają.
Wróćmy do naszego przykładu: „On nie zadzwonił, chociaż obiecał…”.
„Nie zadzwonił, bo pewnie coś powiedziałam, co sprawiło, że on pomyślał, że zachowałam się gburowato albo nie na miejscu. W jakiś sposób byłam nieodpowiednia, nieatrakcyjna”. Takie myślenie często wynika z tego, że osobom z ADHD już wielokrotnie dawano przekaz, że są niewystarczające. Niektóre od dzieciństwa, zwłaszcza chłopcy, słyszą, że źle się zachowują. Dziewczynki starają się dostosować, zakładają maskę perfekcjonizmu i potem płacą za to depresją i nerwicą.
Mam wrażenie, że ciało dziewczynki z ADHD jest nie ruchome, ale w środku jest jedno wielkie rozedrganie. Potem jako kobiety częściej somatyzują, cierpiąc na bóle brzucha, migreny, zaburzenia odżywiania. To wszystko odbywa się w tym nieruchomym ciele.
Kiedy rozmawiam z osobą dorosłą z ADHD, które jest zaburzeniem dziedzicznym, i pytam, czy ma dzieci, a pacjent czy pacjentka odpowiada, że ma chłopca i dziewczynkę, wyjaśniając, że chłopiec jest taki rozganiany, wyraźnie widać, że ma ADHD, a córka jest spokojna – wtedy mówię mu, że bardziej martwię się o córkę. I proszę: „Proszę na nią spojrzeć, teraz już pan czy pani wie, na czym to polega”.
Chłopcy z ADHD zazwyczaj eksternalizują napięcia, które się biorą z zaburzenia, i jak długo to jest sport – grają w piłkę, walą w worek treningowy albo w jakiś inny sposób wyrzucają te emocje – to super. Gorzej, jeśli to napięcie uzewnętrznia się za pomocą agresji albo autoagresji. Dziewczynki niestety internalizują, czyli wrzucają do siebie te emocje i dlatego z czasem zaczynają somatyzować. Kobiety często zgłaszają, że mają napięcia mięśniowe: „Już wszystkie, doktorze, leki brałam i mój ortopeda już nie ma pojęcia, co z tym zrobić, bo mam tak silne napięcia karku, a w badaniach nic nie wychodzi”.
Wcześniej mówił pan o drżeniach, które często wy stępują u osób z ADHD. Wydaje mi się, że te drżenia często diagnozowane są jako objaw tężyczki. Mam wśród pacjentów osoby z tężyczką, które pomimo suplementowania magnezu i antydepresantów, na dal mają symptomy. Takim często występującym, nieprzyjemnym objawem tężyczki jest sztywność ciała. Pacjenci skarżą się, że w sytuacjach pośpiechu ich ciało nie nadąża za głową, mięśnie sztywnieją. Dlaczego ADHD ma tyle twarzy?
Z ADHD związanych jest co najmniej 100 innych za burzeń. Niektóre z jego objawów wynikają z niedoborów dopaminy, ale prawdopodobnie te przeciwstawne objawy wynikają z tego, że kiedy dopamina wreszcie pojawi się w organizmie, to mózg jest tak jej wygłodniały, że wychwytuje pojedyncze jej cząstki, które się błąkają. Kiedy robię coś, co mi daje dopaminę, na przykład zakochałem się albo piszę książkę, to pojawia się jej więcej i pada ona na ogromną liczbę receptorów. W efekcie mam za dużo dopaminy i przez moment nosi mnie – mogę góry przenosić, nie mogę spać, jeść. Wpadam w hiperfokus, działam impulsywnie. Czyli pewne objawy wynikają z niedoboru, a inne z nadmiaru dopaminy. Przy czym tych różnych cech, objawów jest tak wiele, że dla osoby, która nie zajmuje się tym tematem, wydaje się to niepojęte. Na przykład to, że ta sama osoba ma okresy, kiedy ją nosi, a potem nie wstaje z łóżka i śpi po 20 godzin... To jest też powód, dlaczego jest tak mało specjalistów znających się na ADHD.
Kiedy warto zdiagnozować się pod kątem ADHD?
To, że ktoś ma ADHD, nie znaczy, że musi się leczyć. Jeśli ktoś ma jakieś problemy psychiczne, na przykład z nastrojem, z lękami, powinien pójść do psychologa czy do psychiatry i ci specjaliści powinni postawić diagnozę. ADHD praktycznie może dawać objawy każdego rodzaju zaburzenia, łącznie ze schizofrenią. Miałem kilku pacjentów z ADHD, u których nawet zdiagnozowano tę chorobę. Jeden z nich był tak nadwrażliwy emocjonalnie, że obsesyjnie myślał, iż wszyscy ludzie oceniają go, mówią o nim, i psychiatra rozpoznał myśli ksobne.
A co jeśli terapeuta czy psychiatra nie postawią trafnej diagnozy? W książce napisał pan, że terapia czasami szkodzi...
Najważniejsze, żeby terapeuta działał intuicyjnie, a nie na siłę za każdym razem wypróbowywał narzędzia, których używania został nauczony.
Niedawno opowiadałem o tym pacjentce, a ona mówi: „Ano wie pan co, ma pan rację, bo ja chodzę na psychoanalizę i ostatnio terapeutka, kiedy się kolejny raz spóźniłam, powiedziała, że to coś oznacza i że musimy nad tym popracować. A ja po prostu zawsze wszędzie się spóźniam”.
Czyli jeżeli chodzę na terapię i ta terapia „nie działa”, psychiatra zmienia mi po raz kolejny leki, bo są nieskuteczne, to powinnam pójść do specjalisty od ADHD?
Tak. W ADHD najczęściej występują zaburzenia depresyjno-lękowe i uzależnienia.
Uzależnienia dlatego, że substancje chemiczne pod noszą poziom dopaminy?
Niektóre substancje chemicznie podnoszą dopaminę, a inne działają behawioralnie, bo to jest na przykład coś zakazanego. Mam pacjentów, którzy przyjmują losowo leki znalezione w domu, zażywane przez innych członków rodziny, bo to daje im poczucie ekscytacji.
Skoncentrujmy się teraz na leczeniu. Powiedział pan, że nie zawsze potrzebne są leki, natomiast ważna jest psychoedukacja. Na czym ona polega?
Po pierwsze, ważne jest opowiedzenie, na czym polega ADHD. Po drugie, psychoedukacja obejmuje terapię poznawczo-behawioralną, czyli naukę radzenia sobie z problemami niezależnie od leków.
Naprawdę warto przejść tę terapię, nawet jeśli ktoś nie chce zażywać leków. Leki nie są konieczne, można je brać okresowo.
A czy same leki bez psychoedukacji mają sens?
Zacznę od anegdoty: na moim kanale na YouTubie jest mój wywiad z prof. Samem Changiem z Kanady, w trakcie którego mówię, że ważnym elementem leczenia ADHD jest psychoterapia, i pytam, jak to wygląda w Kanadzie, a profesor odpowiada: „Terapia? Jaka terapia? Leki pomagają w ADHD”. Następnie przedstawił badania stanowiące podwaliny leczenia ADHD, w których wykazano, że tylko leki albo terapia plus leki dawały korzyści w leczeniu.
Według niemieckich kryteriów, zgodnie z którymi prowadzimy terapię w Almie, jeśli nasilenie ADHD nie jest zbyt duże, to warto stosować tylko terapię; jeżeli jest umiarkowane, zaleca się terapię i leki; ale jeżeli jest nasilone, to najpierw przepisuje się tylko lekarstwa, a dopiero kiedy pacjent się ustabilizuje, wysyła się go na terapię.
W Polsce występuje głównie ADHD w stopniu umiar kowanym i nasilonym. Czasami objawy ADHD nasilają się, na przykład u kobiet przed miesiączką, okołoporodowo czy w menopauzie, bo progesteron nasila objawy, i wtedy warto skorzystać z pomocy.
Czy osoba z ADHD sama może sobie jakoś pomóc?
Pewnie, chociażby korzystając z coachingu ADHD. Załóżmy, że prokrastynacja utrudnia mi studiowanie, bo odkładam zaliczenia na ostatni moment albo trudno jest mi się uczyć przedmiotów, które mnie nie interesują. Wtedy mogę pójść do coacha, który poda mi rozwiązania konkretnych problemów.
Czy jakieś inne metody pracy mogą być pomocne, na przykład praca na nerwie błędnym, fizjoterapia czy terapie manualne?
Zawsze należy zgłębiać przyczynę problemu i starać się zadziałać na przyczynę, a nie na efekty. Jeżeli mam niedobór dopaminy i to ma wpływ jedynie na napięcie mięśniowe, to mogę chodzić co drugi dzień na masaże i może to mi pomoże. Być może stymulacja nerwu błędnego pomoże, ale staramy się celować w źródło problemu i stosować metody, o których na podstawie wyników badań naukowych wiemy, że bardziej pomagają, niż szkodzą. Nie ma ani takich leków, ani takiej aktywności ruchowej, które tylko pomagają, zwłaszcza w nadmiarze. Jeśli na przykład pięć razy w tygodniu będę intensywnie uprawiać sport, mogę nabawić się kontuzji.
Nie wolno wrzucać wszystkich osób z ADHD do jednego worka?
Ogromna większość z nich to artyści i oni czerpią korzyści ze swojego zaburzenia, ale gdy się skończy trasa koncertowa czy pisanie książki, to mają nagły zjazd i wtedy może przyjść ciężka depresja oraz uzależnienia. Jednak jeśli mądrze ułożą sobie życie, z rozwagą używają swoich cech ADHD-owych, to nie potrzebują leczenia.
Niektóre osoby z ADHD uważają, że ich hiperfokusy to jest supermoc, i wcale nie chcą z nich rezygnować. Innym z objawami ADHD bardzo trudno się żyje. Ja staram się myśleć o wszystkich. Jeśli skoncentrowalibyśmy się w naszej rozmowie jedynie na pozytywnych aspektach ADHD, to dużo osób odebrałoby to negatywnie. Mówię teraz o grupie osób przekonanych, że z powodu tego zaburzenia mają zmarnowane życie – mnóstwo straconych szans, zniszczonych związków, niewykorzystanych okazji. Dla nich ten wywiad byłby jak utrata ostatniej szansy: „O rany, ja mam ADHD. To jest straszne, jak oni mogą mówić o tym, że tak wiele można zrobić. Ja już nic nie zdziałam, bo dowiedziałem/dowiedziałam się, że mam ADHD. Myślałem, że może jeszcze mi się uda, a teraz już wiem, że to do końca życia”.
Z tego się nie wyrasta – tak brzmi tytuł pana książki, od której zaczęliśmy rozmowę.
ADHD to zespół bardzo różnych cech, my – osoby z ADHD – różnimy się od ludzi bez ADHD. W zależności od tego, na ile będę świadomy mojego zaburzenia, cechy te mogą pomagać mi w życiu albo szkodzić. Dlatego warto wiedzieć, czy się ma ADHD i na czym ono polega, bo wtedy można świadomie kierować swoim życiem – dokonywać wyborów, które sprawią, że coraz więcej będzie z tego wypływać pozytywów, a mniej negatywów.
Jeśli masz dwa metry wzrostu i pracujesz jako zbieracz truskawek, to ból kręgosłupa sprawi, że znienawidzisz swój wzrost, ale jeśli zostaniesz graczem NBA, to twoje dwa metry sprawią, że będziesz zarabiać mnóstwo pieniędzy.
Jarosław Jóźwiak, dr nauk medycznych, psychiatra, dyrektor ds. medycznych Centrum Terapii Alma, współautor książki „Z tego się nie wyrasta. Kompendium ADHD”. W praktyce lekarskiej zajmuje się przede wszystkim zaburzeniami lękowymi, depresyjnymi i osobowości, a także psychiatrią perinatalną.