Upływ czasu widać nie tylko na twarzy. Wraz z wiekiem wiotczeje skóra na całym ciele, starzeją się też organy wewnętrzne w tym narządy rodne. O tym, co dzieje się z kobiecymi organami płciowymi na przestrzeni lat, a zwłaszcza w okresie perimenopauzy i menopauzy, rozmawiamy z dr Joanną Bonarek-Sztabą, uroginekolożką, ambasadorką akcji „Dostrzegamy! Badamy” skierowaną do kobiet dojrzałych.
Atrofia pochwy, problem z nietrzymaniem moczu, wypadanie narządów rodnych… Pani doktor, czy wszystkie nas to czeka?
Szacuję, że w okresie menopauzy 90 procent kobiet będzie miało różnego typu dolegliwości związane z narządem rodnym. Wiąże się to bezpośrednio ze spadkiem estrogenu i kolagenu w organizmie, co powoduje wiotczenie tkanek. To z kolei przekłada się na kondycję organów wewnętrznych i narządów płciowych.
Z jakimi problemami najczęściej zgłaszają się do Pani gabinetu dojrzałe kobiety?
Obserwuję, że kobiety po 50-tce rzadziej przychodzą na wizyty kontrolne, teoretycznie powinny raz na rok, ale zgłaszają się raz na dwa, trzy lata. I o ile w okresie menopauzy zgłaszają się częściej, bo męczą je uderzenia gorąca, czy zaburzenia snu, potem przestają. Znikają z gabinetów. Wracają dopiero wtedy, gdy pojawi się problem. I ja, mając już lata doświadczeń, potrafię rozpoznać z czym przychodzą niemal od razu, gdy przekraczają próg gabinetu.
Po czym to Pani widzi?
Często po zachowaniu. Wiele kobiet mających problem z nietrzymaniem moczu czy wypadaniem narządów rodnych unika na przykład siadania. Gdy nie chcą usiąść w czasie konsultacji, od razu wiem, że problem jest zaawansowany. Tymczasem pacjentki są zdziwione, mówią: - Pani doktor, ja nigdy wcześniej nie miałam takich problemów. Zapominają, że ciało wraz z wiekiem się zmienia. Wiele kobiet cierpi w czasie menopauzy na szereg dolegliwości, które nazywamy menopauzalnym zespołem moczowo-płciowym (z ang. GSM).
O jakich dolegliwościach mowa?
To dosyć szeroki wachlarz objawów, do których najczęściej zalicza się suchość, podrażnienie czy świąd w obrębie pochwy, bolesne stosunki, częstomocz, parcie na pęcherz i bolesne oddawanie moczu.
Jak wówczas sobie pomóc?
Im szybciej zaczniemy działać tym lepiej, a więc nie czekamy aż sprawy zajdą za daleko, objawy się nasilą, bo wówczas mamy mniejsze pole manewru i pozostaje leczenie operacyjne.
Jak zatem rozpoznać, że coś się zmieniło, coś jest nie tak i w porę zgłosić do ginekologa? Co powinno nas zaniepokoić?
Jednym z charakterystycznych objawów jest konieczność częstszego chodzenia do toalety. W okresie menopauzy, gdy obniża się pochwa i okolica podcewkowa, następuje podrażnienie i nadreaktywność pęcherza. Kolejną wskazówką mogą być bóle krzyża i podbrzusza, które wynikają z ciągnięcia wiązadeł na skutek obniżającej się macicy.
Dość nieoczywistym, ale częstym objawem jest też zmiana zapachu okolic intymnych. Gdy spada poziomu estrogenu, zmniejsza się ilość glikogenu w błonie śluzowej pochwy, który stanowi pokarm dla pałeczek kwasu mlekowego. Gdy mamy go zbyt mało, giną bakterie Lactobacillus, a pH pochwy rośnie (z 4,5 nawet do 7,5). Miejsce dobroczynnych bakterii kwasu mlekowego zastępują inne bakterie (zazwyczaj niekorzystne), co powoduje zmianę zapachu, ale także wiele innych objawów, między innymi suchość pochwy, dolegliwość, która może być niezwykle uciążliwa.
Czym objawia się suchość pochwy? To dość subiektywne odczucie.
Pacjentki zgłaszają pieczenie, swędzenie, brak wydzieliny, a ja w badaniu obserwuję zmiany fizjologiczne: pochwa jest biała, sztywna, robi się tak delikatna jak papier, powoduje ból, podkrwawia. Zdarza się, że kobiety trafiają nawet do szpitala, z powodu krwawienia z narządów rodnych z podejrzeniem zmian nowotworowych, tymczasem okazuje się, że to krwawienie z wysuszonej śluzówki.
Brzmi to przerażająco.
Bo to jest poważna sprawa. Niedopilnowana, nieleczona suchość pochwy prowadzi do atroficznego zapalenia pochwy, nadkażeń śluzówki i powikłań.
Czy taką dolegliwość można przeoczyć?
Można. Wydawałoby się na przykład, że wypadającej pochwy nie da się nie zauważyć. Tymczasem miewam pacjentki w poważnym obniżeniem narządów rodnych, które same nie zauważyły problemu. Długo nie zwracały na to uwagi, nic im nie przeszkadzało. A ja zaglądam, stwierdzam spore obniżenie, pytam, czy coś im nie przeszkadza, a one mówią, że nie. Bywa też odwrotnie, ja w czasie badania nic nie zauważam, a pacjentka, mówi, że czuje, że się coś zmieniło. Po prostu różnie odbieramy nasze ciało, mamy różny stopień wyczulenia na zmiany, które w nim zachodzą.
Wróćmy jeszcze to innej częstej dolegliwości, czyli problemu z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Wiele kobiet ma z tym problem także przed menopauzą, na przykład po porodzie.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu objawia się tym, że w czasie normalnego funkcjonowania kichanie czy kaszlnięcie, ale także na przykład w czasie podskoków na fitnesie, wycieka mocz. Problem nasila się z wiekiem, zwłaszcza w okresie menopauzy.
Znam wiele dojrzałych kobiet, które unikają wielu aktywności, w tym sportu, a jakiekolwiek wyjście planują, tak aby mieć możliwość skorzystania po drodze z toalety. Czy problem wysiłkowego nietrzymanie moczu potwierdza ostatecznie lekarz?
Ja to widzę w czasie podstawowego badania ginekologicznego – proszę pacjentkę, aby zakasłała, widzę wówczas, czy i ile moczu cieknie. W zależności od stopnia nasilenia problemu proponuję różne metody leczenia.
Jeśli problem dopiero się pojawił i wyciek moczu jest niewielki, można próbować samodzielnie wzmocnić mięśnie dna miednicy, stosując odpowiednie ćwiczenie, na przykład ćwiczenia Kegla. Zalecam wówczas konsultację u fizjoterapeutki uroginekologicznej. Niestety pacjentki niechętnie na takie ćwiczenia chodzą.
Jak Pani myśli, z czego to wynika?
Wiele kobiet (około 30%) ma trudności w wyczuciu tego obszaru ciała. Próbując ćwiczyć, zamiast zaciskać mięśnie, prą, co problem tylko nasila. Z doświadczenia wiem, że one się tego po prostu nie nauczą. I uważam, że lepiej nie robić ćwiczeń, niż robić je źle.
Zawsze warto spróbować od samodzielnego prostego ćwiczenia – wkładamy palec co pochwy, zaciskamy i próbujemy podciągnąć go wraz z mięśniami. Tłumaczę to obrazowo mówiąc, że wciągamy pochwę do płuc. Oczywiście najlepiej ćwiczyć pod okiem wykwalifikowanej fizjoterapeutki uroginekologicznej.
Czy fizjoterapia uroginekologiczna jest refundowana?
Niestety nie. Walczymy o to od kilku lat, ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy powinny być przeprowadzone przez wyspecjalizowane fizjoterapeutki, jeden na jeden, z badaniem przez pochwę, z oceną USG, dzięki czemu widać, jak długa jest cewka, czy się rusza, czy pacjentka odpowiednio ćwiczy. Na grupowej fizjoterapii nie ma takich możliwości.
To prawda, że wizualizacja tych mięśnie ogromnie dużo daje. Miałam okazję wypróbować ćwiczenia mięśni dna miednicy w czasie badania USG, dzięki czemu nauczyłam się, jak je wykonywać poprawnie. Jeśli jednak problem jest poważniejszy i same ćwiczenia już nie wystarczają?
Na wiele objawów menopauzalnego zespołu moczowo-płciowego pomaga podawanie dopochwowo estrogenu oraz kwasu hialuronowego. Mamy również do dyspozycji wiele zabiegów ginekologii estetycznej, które można włączyć zawczasu. Mam tu na myśli zabiegi laserowe, które mają za zadanie pobudzić do wzrostu kolagen i elastynę, przez co ściany pochwy obkurczają się, a okolica podcewkowa podnosi.
Na ile skuteczne są zabiegi laserowe w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu?
W przypadku mniej zaawansowanego problemu nietrzymania moczu, na przykład po porodzie, zabiegi laserowe dają wyraźną poprawę, pacjentki są zachwycone.
Jednak niektórzy specjaliści twierdzą, że laser nie leczy nietrzymania moczu. To klasyczny przykład walki pomiędzy ginekologią klasyczną, gdzie w przypadku nietrzymania moczu zakłada się taśmy, a mniej inwazyjną ginekologią estetyczną.
Ja, choć wykonuję oba rodzaje zabiegów, pracuję zarówno w prywatnej klinice, jak i w państwowym szpitalu, mam po zabiegach laserowych mnóstwo zadowolonych pacjentek, trudno mi im nie wierzyć. Zawsze jednak podkreślam, że dużego nietrzymania moczu w taki sposób nie wyleczymy, nie ma sensu wydawać wtedy niepotrzebnie pieniędzy.
Co wtedy?
W przypadku problemów uroginekologicznych bardzo ważna jest specjalistyczna diagnostyka. Najlepiej zgłosić się na badanie do uroginekologa, który oceni statykę narządu rodnego. Warto przy tym wziąć pod uwagę fakt, że narządy wewnętrzne zmieniają swoje położenie w zależności od pory dnia. Rano można nie odczuwać dyskomfortu, nic nie wypada, a wieczorem pod wpływem chodzenie i działania grawitacji dostrzegamy obniżenie narządów.
Czym różni się badanie uroginekologiczne od ginekologicznego?
W czasie zwykłego badania ginekologicznego doświadczony lekarz też widzi zmiany, jednak badanie uroginekologiczne przebiega nieco inaczej. Używamy dwułyżkowego wziernika, co pozwala na lepszą ocenę kondycji narządów rodnych wewnątrz. Najpierw podnosimy przednią ścianę pochwy, każemy pacjentce poprzeć, następnie unosimy tylną ścianę pochwy, znów prosimy, aby parła – wówczas dokładnie widzimy, co, gdzie i w jakim stopniu się obniża. To daje możliwość postawienia właściwej diagnozy i wybór odpowiedniej metody leczenia.
Co oferuje współczesna medycyna?
Mamy szereg metod i zabiegów, które stale udoskonalamy. Jeszcze 10 lat temu w przypadku wypadania pochwy, zakładaliśmy siatki na przednią i tylną ścianę pochwy, uczyłam się tej metody jeżdżąc po całej Europie. Potem wycofaliśmy się z niej, bo pojawiały się komplikacje.
Zawsze w pierwszej kolejności myślimy o leczeniu zachowawczym, czyli pessaroterapii i tu już po wizycie pacjentka może wyjść z pessarem i skorygowanym wypadaniem macicy. Nie wszystkie jednak kobiety akceptują pessaroterapię, niektóre wolą ten problem rozwiązać operacyjnie.
Przy wypadaniu macicy, kiedy trzeba zafiksować ją w brzuchu, stosujemy: sakrofiksacje czyli podwieszamy macicę lub szyjkę do kręgosłupa, do powłok brzusznych lub do spojenia łonowego, wykorzystując – w zależności od konkretnego przypadku - metody laparoskopowe albo zabiegi z cięciem powłok brzucha. To są duże poważne operacje, przeprowadzane w szpitalach są też refundowane przez NFZ. Zaburzenie statyki pochwy leczymy operacyjnie od strony pochwy.
Wyobrażam sobie, że wiele pacjentek obawia się operacji.
Gdy mówię pacjentkom, że potrzebna jest poważniejsza operacja, wiele z nich odczuwa lęk. To zrozumiałe. Muszą usłyszeć diagnozę i się z nią oswoić, ale ja zawsze podkreślam, że nie można zbyt długo zwlekać, bo problem się pogłębia i późniejsza interwencja chirurgiczna będzie bardziej skomplikowana. W wypadku poważnego problemu, zwlekanie z operacją może powodować poważniejsze kłopoty w przyszłości. Zdarza się, że nie sposób naprawić wszystkiego w czasie jednego zabiegu i po pewnym czasie trzeba reoperować.
Niczego jednak nie robimy na zapas, bo mamy w odwodzie ginekologię estetyczną, która może pomóc w przypadku początkowej fazy choroby.
Z czym jeszcze zwracają się do Pani dojrzałe pacjentki?
Wiele kobiet narzeka na wygląd narządów intymnych – obserwują suchość, wiotczenie, pofałdowanie warg sromowych, przerost warg sromowych, obniżenie i rozluźnienie ścian pochwy. To im przeszkadza, utrudnia życie seksualne.
Kobiety zaglądają w miejsca intymne?
Tak coraz częściej. Oglądają je w lusterku albo robią zdjęcia telefonem. Mam dużą grupę pacjentek, którym zależy na poprawieniu wyglądu okolic intymnych. Mogę im w tym pomóc, bo wachlarz zabiegów ginekologii estetycznej jest bardzo szeroki.
Pani doktor wiadomo, że lepiej zapobiegać niż leczyć, czy w przypadku dolegliwości o których rozmawiamy styl życia ma znaczenie?
Oczywiście, że tak, choć warto podkreślić, że w tym wypadku duże znaczenie mają geny. Jeśli wiemy, że mama miała problemy z nietrzymaniem moczu, to jest bardzo prawdopodobne, że i my je będziemy miały. Ilość i jakość kolagenu jest dziedziczna, a kolagen ma wpływ na jakość i kondycję naszych tkanek.
Ale wracając do stylu życia – dbanie o narządy rodne i okolice intymne warto wpajać od dziecka. Trzeba edukować dziewczynki i młode kobiety, uczyć je ćwiczeń dna miednicy. Na przykład w Afryce po porodzie do kobiety przychodzi teściowa i dotąd ją uczy ćwiczyć, aż ona nie robi tego prawidłowo. U nas ten temat to nadal tabu.
Poród to newralgiczny moment, jeśli chodzi o kondycję narządów rodnych.
Tak i dlatego warto się do niego przygotować z fizjoterapeutką uroginekologiczną, która nauczy jak te mięśnie mają pracować i jak je rozluźniać. Powie również, czego unikać po porodzie – chociażby o tym, aby zbyt wcześnie nie ćwiczyć mięśni prostych brzucha oraz nie nosić modnych kiedyś pasów poporodowych, które wypłaszczając brzuch, przyczyniają się do obniżenia mięśni dna miednicy.
Wiele z nas niestety wciąż niewłaściwie ćwiczy, robiąc tak zwane brzuszki.
Fakt, klasyczne brzuszki, czyli ćwiczenie mięśni prostych brzucha powodują obniżenie macicy i mięśni dna miednicy. Zamiast tego powinnyśmy pracować nad skośnymi mięśniami brzucha.
Czego jeszcze powinnyśmy się wystrzegać?
Dbając o kondycję mięśni dna miednicy unikajmy dźwigania, zaparć (przy obstrukcji obniża się tylna ściana pochwy) i skakania, zwłaszcza jeśli kiedykolwiek rodziłyśmy. Kiedy otworzono park trampolin, miałam wysyp pacjentek, żartowałam nawet, że powinnam tam otworzyć gabinet.
Niestety wielu paniom nie służy także bieganie, choć jeśli trudno bez niego żyć, mamy na to rozwiązanie w postaci specjalnych tamponów dopochwowych wielorazowego użytku.
Jakie aktywności sportowe zatem Pani rekomenduje?
Polecam jogę, ćwiczenia na piłkach, pilates, który świetnie wzmacnia mięśnie głębokie, i wszystkie aktywności, które nie zwiększają tłoczni brzusznej.
Kończąc naszą rozmowę, podsumujmy zalecenie dla kobiet, które wkraczają w okres perimenopauzy i menopauzy. Co robić, aby zadbać w tym okresie o narządy rodne i okolice intymne?
Przede wszystkim chodźmy regularnie do ginekologa, przynajmniej raz w roku. Prośmy o ocenę statyki narządu rodnego, zbadanie napięcia mięśni dna miednicy.
Oglądajmy same narządy intymne, korzystając z lusterka, nie chodzi tylko o wygląd – to rzecz gustu i sprawa indywidualna – ale zaobserwujmy, czy nie widać obniżającej się ściany pochwy.
Ćwiczymy poprawnie mięśnie dna miednicy, najlepiej wcześniej konsultując się z fizjoterapeutką uroginekologiczną.
Stosujmy prewencyjnie globulki nawilżające z kwasem hialuronowym naprzemienne z globulkami z kwasem mlekowym. Są dostępne bez recepty. Zadbanie o dobrą kondycję śluzówki pochwy jest ważne, jeśli potem chce się skorzystać z terapii hormonalnej podawanej dopochwowo. Unikniemy wtedy możliwych podrażnień.
Czy po menopauzie dolegliwości o których rozmawiałyśmy znikają? Kiedy możemy powiedzieć: uff, wszystko co złe już za nami?
Niestety zmiany zachodzą w ciele stopniowo, nieleczone pogłębiają się, a więc trzeba się stale kontrolować i w odpowiednim momencie dobrać właściwą metodę leczenia.
Dr Joanna Bonarek-Sztaba, ginekolożka (Fot. materiały prasowe Wola Clinic)
Dr Joanna Bonarek-Sztaba, ginekolog położnik, ginekolog plastyk, ginekolog przeprowadzająca zabiegi z zakresu ginekologii estetycznej; pracuje w szpitalu oraz w klinice Wola Clinic.