Depresyjne zaburzenie osobowości, choroba, jaką jest depresja, i dystymia, czyli przewlekłe obniżenie nastroju, mają podobne objawy. Jak je odróżnić?
Objawy przy tych trzech diagnozach rzeczywiście są do siebie bardzo zbliżone, a nawet mogą być identyczne. Rozróżnienie jest jednak istotne, bo od tego zależy wybór leczenia, które jest już odmienne.
Jak w każdym przypadku zaburzeń osobowości, podobnie przy zaburzeniu depresyjnym, nazywanym również melancholijnym, specyficzny rys osobowości rozwija się dość niepostrzeżenie. Pojawia się najczęściej w wieku dojrzewania i ma charakter trwały. Natomiast depresja może wystąpić w dowolnym momencie życia i jest związana z zauważalną zmianą w samopoczuciu i zachowaniu. Osoba, która zachorowała na depresję, czuję tę zmianę i cierpi z jej powodu. Mówi na przykład: „Od jakiegoś czasu czuję się gorzej, nie mam na nic ochoty, nic mnie nie cieszy, słabo śpię, straciłam apetyt”. Jako psychiatrzy słyszymy to najczęściej, aczkolwiek zdarzają się osoby, które opisują stany depresyjne w taki sposób: „Stałam się bardziej nerwowa, rozdrażniona, wszystko mnie denerwuje, a z drugiej strony – nie mam na nic siły, szybko tracę motywację”. Pacjenci chorzy na depresję zauważają różnicę w funkcjonowaniu i na tyle im to przeszkadza, że szukają pomocy – czują potrzebę leczenia. Pojawia się tęsknota za powrotem do normalności, na którą składają się między innymi proaktywność i dobre samopoczucie. Osoba z depresją ma wyraźny opór wobec tego, że choroba wyrzuca ją poza margines życia.
Z kolei proces kształtowania się osobowości depresyjnej, który ewoluuje przez lata, pozwala na zaadaptowanie się. Ktoś taki mówi: „Po prostu taka jestem – bardziej wycofana, mniej zaangażowana, zwykle z tyłu, nigdy nie byłam w szkole przewodniczącą; zawsze miałam mało kolegów, bo nawiązywanie relacji trudniej mi przychodzi, nie jestem przebojowa”. Osoby z rysem depresyjnym mogą z tego powodu nie odczuwać dużego dyskomfortu, mogą siebie w jakiś sposób akceptować, a nawet jeśli znajdą partnera czy partnerkę, który również ma na to zgodę lub jest podobny – żyć razem na satysfakcjonującym poziomie.
Gdzie w porównaniu z osobowością depresyjną i depresją umieścić dystymię?
Można przyjąć, że dystymia znajduje się pomiędzy depresją a osobowością depresyjną. Czasem określa się ją jako zaburzenie subdepresyjne, czyli niespełniające pełnych kryteriów epizodu depresyjnego. To coś w rodzaju „małej depresji”, ale rozpoznawczo bliżej jej do zaburzenia osobowościowego. Objawy depresyjne, owszem, występują, ale pozostają na poziomie łagodnym i nie pogłębiają się.
Osoby z dystymią podczas wywiadu opowiadają, że czują się gorzej od jakiegoś czasu, ale funkcjonują, może troszkę na wolniejszych obrotach, jednak utrzymują się na powierzchni życia. Zastanawiają się, czy ten stan nie jest może przejściowy, spowodowany wiekiem, porą roku, a może stresującą, skomplikowaną sytuacją, w jakiej właśnie się znajdują. Wygląda na to, że pojawił się u nich epizod depresyjny, ale jakby trochę wyhamował, zatrzymując się na poziomie nieznacznie, ale długotrwale obniżonego nastroju. Podobieństwo z depresją dotyczy tego, że pacjent wcześniej czuł się lepiej i do tego stanu chętnie by wrócił, ale jednocześnie może twierdzić, że w pewnym stopniu do dystymii się dostosował, chociaż żyje w jakimś rodzaju zawieszenia.
Dystymię diagnozujemy, jeśli opisany wyżej stan trwa przynajmniej dwa lata. Osoby z dystymią przez ten czas podejmują próby, żeby poprawić sobie nastrój – gdzieś wyjadą, na różne sposoby starają się umilić sobie życie, ale pomaga to w tylko w nieznacznym stopniu i na krótko.
Czy w przypadku dystymii można sobie pomóc farmakoterapią?
Tak, ponieważ dystymia jest stanem, który pojawił się na jakimś etapie życia i jak wcześniej wspomniałem, pacjent sam często mówi, że kiedyś się tak nie czuł. Tym samym leczenie farmakologicznie może być efektywne.
Czy osobowość depresyjna może być mniej lub bardziej nasilona? Czy w tym drugim przypadku pojawia się silny samokrytycyzm projektowany na innych ludzi?
Bardziej tu chodzi o krytycyzm wobec siebie. Depresyjny rys osobowości, ale i depresję, cechuje obniżona samoocena. Przy zaburzeniu osobowości ma się poczucie, że to nie świat jest zły, ale ja, bo do niego nie pasuję, bo to ja jestem niewystarczający, jakiś inny, nie daję rady.
Czy ten rodzaj zaburzenia osobowości przez wycofa nie z życia społecznego nie doprowadza do frustracji i innych tak zwanych negatywnych emocji?
Te osoby z pewnością mają świadomość, że większość ludzi prze do przodu, rozwija się, ma ambicje, zdobywa wykształcenie, kolejne stanowiska, a one do tego wyścigu się nie nadają, nie pasują. Hasła: „Bądź uśmiechnięty, zawsze zadowolony i na pierwszej linii, baw się i korzystaj z życia” – ich nie dotyczą. Wiedzą, że do takiego świata nie przystają, ale mają dość wysoką tolerancję takiego stanu rzeczy, a nawet wynikających z tego ograniczeń. Można powiedzieć, że osobowość depresyjna znajduje się w kanale prawidłowego funkcjonowania.
Takie osoby mają chyba tendencję do wyolbrzymiania i rozpatrywania błędów, widzenia przyszłości w czarnych barwach, narzekają, sabotują działania swoje i innych? Życie czy współpraca z nimi nie jest łatwa...
Są poważne konsekwencje takiej postawy, bo jeśli ktoś często narzeka, zawsze mu coś nie pasuje, w relacjach społecznych w końcu będzie marginalizowany. To z kolei może nasilać poczucie osamotnienia czy jeszcze bardziej obniżać poczucie własnej wartości.
Efektem może być unikanie sytuacji, kiedy jest się rozliczanym, ocenianym, gdzie potrzebna jest odpowiedzialność, co skutkuje brakiem zaangażowania, a to jeszcze bardziej obniża samoocenę.
Przy takim scenariuszu na depresyjną osobowość może się nakładać pełnowymiarowy epizod depresyjny – wtedy pojawiają się nasilone objawy chorobowe, a cechy osobowościowe ulegają zwielokrotnieniu. Wtedy to już nie jest tylko wieczny pesymizm i trzymanie się na uboczu, jest coraz więcej negatywnych myśli i uczuć, ale wówczas jednocześnie pojawia się szansa na sięgnięcie po pomoc specjalisty. Chodzi tu o ten motyw odczuwalnej zmiany. Życie z osobowością depresyjną toczy się w świecie wyblakłych, przydymionych kolorów, a kiedy nakłada się na to depresja, barwy stają się szaro-czarne i już trudniej je znieść. Osobowość depresyjna jest podatnym podłożem do rozwoju choroby, jaką jest depresja.
Na czym może wtedy polegać leczenie?
Zaczynamy od wywiadu, który pozwala rozpoznać czas trwania objawów i ich nasilenie. Jeśli świadczą one o epizodzie depresyjnym, najczęściej zaczynamy od farmakologii, zwłaszcza jeśli symptomy są nasilone, a potem zwykle włączana jest psychoterapia; albo dzieje się to równolegle. Ułożenie tych dwóch składowych leczenia, poza nielicznymi przypadkami ciężkich głębokich depresji, powinno się odbywać w porozumieniu z pacjentem, po jego akceptacji. Wtedy łatwiej jest mu się zaangażować w to, na co się zdecydował. W przypadku pacjenta z osobowością depresyjną objawy depresji po jakimś czasie leczenia najprawdopodobniej ustąpią, ale wróci on do swoich wyblakłych barw – do momentu, w którym lekami niewiele już pomożemy. One mogą zapobiec pogłębianiu się i nawracaniu epizodu depresyjnego, a kwestie osobowościowe zostają na psychoterapię.
Osoby z osobowością depresyjną, żyjąc z negatywnym filtrem, mają bardzo obniżone, a czasem wręcz zerowe poczucie szczęścia czy zaufania do życia. W ich świecie wewnętrznym dominują przygnębienie, beznadzieja, anhedonia?
Obserwując taką osobę, nakładamy własną skalę odczuwania emocji: radości, szczęścia, satysfakcji – swój schemat aktywności i podejścia do życia. Automatycznie porównujemy ją do siebie, ale tak naprawdę te dwa światy są nieporównywalne. Może to my nakładamy swój filtr – ten, żeby być zawsze silnym i uśmiechniętym? Ale czy na pewno zawsze musi tak być? Może osobowość melancholijna to inny wymiar szczęścia niż ten, który powszechnie definiujemy? Zabierać im go? Żyją w swoim kokonie, tam sobie umeblowali życie. Wyciągać ich stamtąd? Ma to sens chyba dopiero wtedy, kiedy sprawia im to dyskomfort. To ważne z punktu widzenia terapeutycznego.
Pamiętajmy, że zaburzenie depresyjne zabiera coś takiego jak cieszenie się z samego faktu, że świeci słońce i kwitną kwiaty, wyklucza te momenty w życiu, kiedy bez wyraźnego powodu mówimy „wow!”. Przez to właśnie te osoby nie mają wysokiej motywacji, żeby osiągać jakieś wyśrubowane cele. Raczej prokrastynują działania, podejmują nikłe wysiłki, nie mają jakichś angażujących pasji czy wielu zainteresowań. Zazwyczaj się izolują, żyją na średnich rejestrach.
Pod takimi objawami depresyjnymi, jak: głęboki smutek, przygnębienie, bierność, niejednokrotnie kryje się wiele pretensji, złości, a nawet agresji. Osobowość depresyjna może wyglądać jak mało asertywny introwertyzm, ale może też przejawiać się w zachowaniach odrzucających innych, nawet atakujących, prawda?
Tam w środku rzeczywiście może być wiele złości, niezgody na to, jak wygląda moje życie, wręcz wściekłości. Wtedy najłatwiej wyładowywać się na osobach bliskich, słabszych – dzieciach czy nawet zwierzętach domowych. Potem po takich zachowaniach pojawia się poczucie winy i samokrytycyzm narasta, podobnie jak zniechęcenie, dalsze wycofywanie się i zapadanie się w sobie. Przybiera to postać spirali, która coraz bardziej ściąga w dół, zacieśnia się – poziom frustracji się podnosi, samopoczucie staje się coraz gorsze, trudniej kontrolować emocje. Niebezpieczeństwo epizodu depresyjnego staje się realniejsze.
Jakie są rodzaje i stopnie nasilenia depresji?
Mówimy o epizodach depresji w stopniach łagodnym, umiarkowanym i ciężkim z najrzadziej spotykanymi objawami psychotycznymi. Ten ostatni rodzaj depresji zwykle kończy się hospitalizacją, również dlatego, że często towarzyszą jej myśli oraz plany samobójcze – większe jest wówczas prawdopodobieństwo odebrania sobie życia. Te objawy są głośnym dzwonkiem alarmowym, że dzieje się coś bardzo złego.
Taka depresja nie pojawia się od razu, tylko jest wynikiem dłuższego procesu. O tym, że się pogłębia, świadczyć może to, że pacjenci mówią, iż nie chce im się nawet umyć czy ubrać, że nic im się po prostu nie chce. Zaniedbanie się na poziomie fizycznym może świadczyć o rozwijającej się chorobie psychicznej.
Czy można powiedzieć, że psychiatria coraz lepiej radzi sobie z depresją?
W statystykach liczba zachorowań na depresję ma niestety tendencję wzrostową, co związane jest z tym, że coraz więcej osób z jej powodu gorzej funkcjonuje, korzysta z leczenia, przebywa na zwolnieniach lekarskich. Siłą rzeczy inwestuje się mnóstwo środków w badania i inne działania, żeby ją coraz skuteczniej leczyć – niemal każdego dnia pojawiają się nowe doniesienia o antydepresyjnych substancjach, lekach, terapiach. W efekcie mamy widoczne postępy, bo te leki są coraz bezpieczniejsze, coraz lepiej tolerowane, nie uzależniają, najczęściej pozwalają normalnie funkcjonować. Pacjenci mówią czasem, że są „przezroczyste”, działają jakby w tle, nie zaburzają codzienności i o to w leczeniu chodzi. Ale dużo jeszcze przed nami, bo depresja znajduje się w grupie chorób cywilizacyjnych i na tej niechlubnej liście zajmuje coraz wyższą pozycję.
Czysto teoretycznie epizod depresyjny może sam minąć, ale nie mamy żadnego narzędzia, żeby to zbadać. Oznacza to, że praktycznie w przebieg depresji nie jest wpisana samowyleczalność, przyjmujemy, że ona raczej nie minie bez interwencji. Doskonale bowiem znamy ryzyko, że może się pogłębić, dlatego lepiej zainterweniować szybciej niż później – czy to farmakologicznie, czy psychoterapeutycznie.
Rodryg Reszczyński, psychiatra, ordynator Klinicznego Oddziału Psychiatrycznego I Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego w Szpitalu Wolskim im. dr Anny Gostyńskiej w Warszawie.